主诉

患者缘于23年前，因工作中钢水火焰烧伤全身，特大面积烧伤达100%，三度烧伤达98%，左下肢严重烧伤坏死，重度吸入性损伤，经补液、抗感染、换药、植皮手术等治疗，约2个月创面封闭，之后全身逐步出现瘢痕增生，伴瘙痒及皮肤皲裂、脱屑。虽经抗瘢痕治疗，瘢痕增生仍然逐步加重，出现张口困难，双手、双膝、双肘活动障碍，先后多次手术治疗改善外形及肢体功能。当年因左下肢深静脉血拴在北京积水潭医院治疗痊愈。

查体

患者缘于23年前，因工作中钢水火焰烧伤全身，特大面积烧伤达100%，三度烧伤达98%，左下肢严重烧伤坏死，重度吸入性损伤，经补液、抗感染、换药、植皮手术等治疗，约2个月创面封闭，之后全身逐步出现瘢痕增生，伴瘙痒及皮肤皲裂、脱屑。虽经抗瘢痕治疗，瘢痕增生仍然逐步加重，出现张口困难，双手、双膝、双肘活动障碍，先后多次手术治疗改善外形及肢体功能。当年因左下肢深静脉血拴在北京积水潭医院治疗痊愈。

辅助检查

心超：主动脉硬化，轻度主动脉瓣反流，左室舒张松弛功能下降。否认糖尿病病史，ASAII级。术前禁饮食，入室后开放左上肢静脉通路，监测ECG、BP、HR、Sp02，BP136/82mmHg，HR75次/分，Sp0298%。

初步诊断

术前诊断：左肾结石、左肾盂积水。拟在全麻下行左肾经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）。

诊治经过

全麻诱导：**2mg、**0.2mg、顺式阿曲库铵8mg、依托咪酯20mg。插管顺利，行机械通气：VT500ml，RR12次/分，气道压12cmH2O。丙泊酚、七氟醚、**全麻维持。手术开始先截石位进行膀胱镜检、置入输尿管导管。后改俯卧位行PCNL术。俯卧位时，气道压上升至20cmH2O。俯卧位后30min内气道压渐升至27cmH2O，予加深麻醉，顺式阿曲库铵4mg，查看气管导管位置，听诊双上肺呼吸音清、对称。40min时气道压逐渐上升至30cmH20，查看已用等渗冲洗液约8000ml，告知手术医师停止手术，同时予**20mg，考虑可能存在胸腔或腹腔积液及水吸收。手术医师坚持手术，更换穿刺路径。BP渐降至90～100/60～65mmHg，气道压维持在30cmH20左右。予加强补液（羟乙基淀粉1000m1），浅麻醉，维持BP95～11O/65～75mmHg。手术结束时予**40mg，手术时间200min，术**用等渗冲洗液约50000ml，术毕患者改为仰卧位，气道压下降至375pxH2O。腹部叩诊呈浊音，穿刺出含淡颜色血性液体，B超显示腹腔积液，手术医师认为不需要进行腹腔引流。术毕10min大声呼唤患者可睁眼，自主呼吸恢复，RR20次/分，VT200～300ml，BP118/72mmHg，HR90次/分。术后30min时大声呼唤患者无应答，RR约25次/分，VT200～300ml，BP110/65mmHg，HR86次/分，双侧瞳孔散大，睫毛反射存在。急查血气、电解质、血常规。患者送至ICU。入ICU后患者出现深昏迷，双瞳孔散大，深浅反射消失，BP渐降至70/40mmHg。血气结果：pH6.98、PCO227mmHg、PO2120mmHg、HCO3-6.4mmol/L、BEecf-25.2mmol/L、TC027.2mmol/L，电解质：K+2.9mmol/L，Na+148mmol/L，C1-119mmol/L，血常规：Hb74g/L。会诊后碳酸氢钠500ml在1h内快速滴入，予血管活性药物、补钾、输血，甘露醇、激素等降颅压并保护脑细胞，行腹腔引流。复查血气pH7.31、PC0235mmHg、P02158mmHg、HCO3-17.6mmol/L、BEecf-8.7mmol/L、TC0218.7mmol/L，患者BP渐升至100/60mmHg，逐渐停用血管活性药物。又予碳酸氢钠250ml，1h后复查血气：pH7.30、PC0253mmHg、P02150mmHg、HC03-26.1mmol/L、BEecf-0.3mmol/L、TC0227.7mmol/L。24h后患者意识恢复，但反复出现代谢性酸中毒，经对症治疗后缓解，腹腔引流出2600ml淡血性液体，3d后拔除气管导管，转入普通病房继续治疗。

【讨论】 PCNL并发症主要为出血、胸腔积液、腹腔积液、肾贯通伤、感染、邻近脏器的损伤等。本例患者并发了腹腔积液，主要原因为**系统撕裂或穿孔、灌注压过高、通道压力大等所致。术中使用冲洗液为等渗氯化钠盐溶液，pH4.5～7.0。液体少量外渗可白行吸收，大量外渗可影响呼吸、循环功能，甚至危及生命。由于手术时间长，未能及时确诊腹腔积液，大量外渗液体通过肠管壁、腹膜吸收发生水中毒，导致细胞水肿，细胞代谢发生障碍，酸性物质的堆积而致严重的代谢性酸中毒。术中未监测体温变化和采取保暖措施。冲洗液大量长时问冲洗及潮湿的手术野和周围铺巾造成身体热量迅速流失，患者体温降低。低体温时组织灌注不足，氧供减少，加重代谢性酸中毒，使用37℃温灌注液可有效降低围术期低体温的发生。代谢性酸中毒时呼吸加深加快、通气量增加，HR增快、面部潮红，BP偏低。严重的代谢性酸中毒能产生致死性室性心律失常，引起中枢神经系统的代谢障碍，主要表现为意识障碍、昏迷，最后可因呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而死亡。在全麻状态下，很难观察到代谢性酸中毒代偿期呼吸、心血管系统的变化，仅有血气结果才能判定。本例患者在手术过程中已经发生代谢性酸中毒，因未监测血气变化而未能及时发现。术毕血气分析显示呈严重代谢性酸中毒状态，内环境严重紊乱。低钾、高钠、高氯可能与大量等渗氯化钠吸收有关。手术结束后的浅快呼吸，也被误认为是麻醉恢复期呼吸系统的变化。该患者治愈后出院，术后随访两月，未见后遗症。该例值得吸取的经验和教训：（1）加强对PCNL并发症的认识，术中加强监测，增加血气分析的频率，及时发现和处理内环境紊乱；（2）麻醉科医师应掌握主动权，及时终止手术；在内环境严重紊乱情况下，拔管时机不合适；（3）及时有效地抢救患者。