主诉

女，44岁
患者述入院途中感恶心并多次呕吐胃内容物，多次腹泻。

现病史

于2012年11月6日工作时不慎被约600℃氯化钡熔浆烧伤全身多处，患者感疼痛剧烈，大声呼救，经1：3鼻摄入部分氯化钡熔浆，未行特殊处理，伤后1h入院。

查体

体温36.3℃，心律113次/min，呼吸21次/min，血压183/109mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）为0.94。头面颈部、前胸及右上肢创面总面积约13%TBSA，创面表皮破溃，附着较多异物。干纱布去除创面表面异物后，可见约8%TBSA创面基底红白相间，触痛迟钝；约5%TBSA创面基底苍白，触痛消失。口周及舌体肿胀，咽部红肿，声音嘶哑。双眼睑高度肿胀，难以观察双眼球情况，颈软无抵抗。

初步诊断

入院诊断：（1）热液烧伤，总面积为13%TBSA.深Ⅱ～Ⅲ度。（2）急性氯化钡中毒。（3）中度吸入性损伤。

诊治经过

去除体表残留毒物后，以大量温水冲淋30min，用浸润250g/L硫酸镁纱布湿敷创面半小时后，敷贴昆脂愈肤贴（含抗菌肽等活性生物多肽因子，青岛和奕医疗科技有限公司），上覆纳米银烧伤贴（湖南安信医用高分子材料有限公司），用无菌棉垫包扎，每2天换药1次。考虑氯化钡可能经过口腔进入消化道，用2000mL温水洗胃后胃管注入250g/L硫酸镁80mL与100g/L氯化钾30mL。放置深静脉导管，开放静脉通路，将30mL浓度为100g/L氯化钾加入1000mL生理盐水中快速静脉滴注。入院后1h，急查血液生物化学指标示血钾1.11mmol/L，心电图示宽QRS波心动过速。立刻以10mL/h速度用微量注射泵泵入100g/L氯化钾，观察血电解质变化及患者生命体征变化，记录每小时尿量。入院后2h患者呼吸困难，呼吸40次/rain，SpO20.80，心律160次/min，血压229/141mmHg。血气分析：pH值为7.17，PaCO242mmHg，PaO263mmHg，碳酸氢根离子15.3mmol/L，剩余碱-12.8mmol/L，SaO20.84。血钾1.31mmol/L，血清肌钙蛋白T及肌钙蛋白I为阳性。施救方案如下：（1）紧急气管插管后呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气+压力支持通气，频率15次/min，呼气末正压5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），氧气体积分数60%。（2）静脉推注128g/L硫代硫酸钠10mL，每6小时1次，从第2次开始剂量改为5mL。（3）静脉推注**10mg，每12小时1次。（4）以10mL/h速度泵入100g/L氯化钾50mL+250g/L硫酸镁10mL。（5）胃管注入100g/L氯化钾50mL。约10min后，患者呼吸困难明显缓解，无明显呼吸机抵抗或不适，心律97次/min，血压145/88mmHg。入院后3h血气分析：pH值为7.28，PaCO239mmHg，PaO261mmHg，碳酸氢根离子18.3mmol/L，剩余碱-7.9mmol/L，SaO20.94，血钾2.05mmol/L。入院后6h血气分析结果提示患者病情明显改善，将氧气体积分数调整为40%。入院后8h患者病情渐平稳。血钾4.06mmol/L，血压115/80mmHg，心律86次/min，心电图正常。入院后42h停用呼吸机，入院后66h拔除气管插管。入院后3d患者面部肿胀改善，双眼可睁开，见双眼角膜轻度烧伤。入院后5d血清肌钙蛋白T及肌钙蛋白I均转为阴性。抢救期间及入院后5d内静脉共补入氯化钾33g，胃管注入氯化钾25g，共补入硫代硫酸钠8.96g。入院后16d，右上肢创面愈合，残余创面位于面颈部及躯干中上部，行清创削痂术，削痂时保留部分间生态组织，用Medifoam灭菌吸水敷料（韩国Biopol有限公司）覆盖创面。入院后21d行清创植皮术，取右大腿中厚皮片修复面颈部及躯干中上部残余创面。入院后33d患者治愈出院。伤后5个月随访，创面瘢痕愈合，部分挛缩。