【病案介绍】
主诉
患者，女，88岁，退休职工，
主因咳嗽、咳痰4天入院
现病史
患者于入院前4天无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，不易出，无发热、无咳血、无胸闷、胸痛，无腹痛腹胀、无恶心呕吐，无寒颤高热等症状，平日活动后出现喘息气短，休息后症状解，在当地未经特殊处理，为进一步治疗而入我院，诊查胸部CT示：两肺多发炎性改变、右肺中叶结节节、心瓣增大、两侧胸腔积液；为行治疗门诊以“肺炎”收入我科。
既往史
既往史：既往高血压病史1个月，血压最高达155/90mmHg，间断口服硝苯地平緩释片（具体量不详）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病等其他慢性病病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，8个月前因髋关节外伤后遗留右侧肢体水肿、无力后遗症，否认手术、输血史及药物过敏史，按时预防接甜，系统回顾无特殊。
查体
T：36．8℃，P：100次/分，R：24次/分，BP：110／75mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈软。双肺叩清音，两肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音及時吗音下酸轻度指四性水，右下肌力mI级、肌张力正
常，双上及左下肢肌力肌张力正常存在，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示：两肺多发炎性改变、右肺中叶结节、心脏增大、两侧胸腔积液心
【诊治过程】
初步诊断
1．肺炎2．心力衰端心功能3级3．高血压4．积液5．肺结节病。
鉴别诊断
肺结核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变，多在肺尖或锁骨上下，密度不均，稍微缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌，常规抗菌药物治疗无效。该患者诊断明确，年龄较大，基础病较多，有可能进一步发展，出现电解质代谢紊乱、恶性心律失常、心绞痛。
诊断结果
1．肺炎2．心力衰端心功能3级3．高血压4．积液5．肺结节病。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论