【病案介绍】
主诉
女性，58岁，职工
发热伴胃部不适3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现发热,体温最高达38.0℃,不伴咳嗽、咳痰,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴上腹部不适,伴胃部不适、头部不适,就诊于当地诊所,给予药物退热后,效果欠佳,为求进一步诊治而来我院,DR示:支气管炎。肺CT示.两肺支气管炎性改变。遂以“急性支气管炎”收入我科。自发病以来,精神可,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往慢性非萎缩性胃炎10余天,平素口服药物不祥。无高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：36.5℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：114/88mmHg
全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律77次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下末触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺CT示:两肺支气管炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.慢性非萎缩性胃炎。
鉴别诊断
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断
诊断结果
1.急性支气管炎;2.慢性非萎缩性胃炎。
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