【病案介绍】
主诉
女性，81岁，农民
阵发性咳嗽、咳痰伴喘息、气短10天,加重7天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,咳少许白色粘痰,伴喘息、气短,不伴发热,症状相对较轻,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,7天前患者症状加重,活动后尤甚,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,夜间不能平卧,双下肢水肿,故今为进一步诊治而来我院,胸片示:右肺感染·胸部cT示:慢支、特发性肺间质化。遂以“肺部感染”收入院。自发病以来,患者神志清,精神差,饮食差,睡眠差,大小便如常。
既往史
既往自出生以后即出现脊柱发育畸形,不能平卧;既往发现肺纤维化4年(平素患者即出现活动后气短症状)未予特殊治疗高血压病史约4年,最高可达160/90mmHg,一直口服“卡托普利、硝苯地平缓释片”治疗,血压控制尚可;7个月前胃镜发现食管裂孔疝慢性非萎缩性胃炎;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
查体
T：38.1℃，P：97次/分，R：21次/分，BP：152/69mmHg
·坐位,喘息、气短,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻湿性哕音,未闻及干鸣,心界无扩大,心律97次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢中度水肿四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:右肺感染·胸部CT示:慢支、特发性肺间质化。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;
2.心力衰竭心功能3级;
3.高血压2级;
4.肺纤维化；
5.食管裂孔疝;
6.慢性非萎络性胃炎;
7.脊柱发育畸形。
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.肺部感染;
2.心力衰竭心功能3级;
3.高血压2级;
4.肺纤维化；
5.食管裂孔疝;
6.慢性非萎络性胃炎;
7.脊柱发育畸形。
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