摘要 病案介绍 诊治过程 其他
0
0
收藏
分享

直肠癌切除术后慢性肝损伤一例

于竹梅内科-普通内科 医师

更新时间:2018-07-17 17:31

关注
病例摘要

【基本信息】女,73岁

【病案介绍】

主诉

患者,女 73岁。
乏力食欲不振1月余,尿色加深2周。

现病史

该患者于1个多月前无明显诱因开始出现乏力,懒言少动,自觉全身无力,食欲不振,不思饮食。轻微恶心,未吐。当时正在当地一二甲医院因“急性肾盂肾炎”住院治疗,住院常规检查发现肝脏实质弥漫性改变、转氨酶明显增高,考虑“慢性肝损害”,予以保肝治疗10天出院。出院后患者仍有乏力及食欲不振。一直口服“肝爽颗粒”,病情无明显好转。2周前,患者发现尿色加深,呈深黄色,严重时呈暗红色,饮水多时可颜色可稍变浅,无尿频、尿急及尿痛,无腰痛,自以为是“尿路感染”再发,为求进一步诊疗,今日来我院来诊,要求住院治疗。门诊以“慢性肝损害”收入院。病程中患者无寒颤发热及盗汗,无腹痛及呕吐,无血便及腹泻,体重无明显变化,食欲、睡眠欠佳,大便颜色变浅,小便深黄。

既往史

糖尿病病史5年,现使用甘舒霖胰岛素控制。慢性支气管炎病史40余年。3年前直肠癌直肠切除乙状结肠造瘘。

查体

T:36.4℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
全身皮肤黄染,眼睑无浮肿,巩膜黄染,口唇我发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈无抵抗,颈静脉无充盈,桶状胸,肋间隙增宽,语颤减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律84次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,肝脾未及,墨菲氏征(±),双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

当地二甲医院检查结果:2018年6月12日:肝炎六项:乙肝表面抗体阳性。乙肝两对半、丙肝抗体检查阴性。消化系彩超:肝脏大小正常,形态规则,边缘光滑,右肋下斜径135mm,肝实质回声细密、增强,分布均匀。胆囊大小60×26mm,壁欠光滑,胆汁透声欠佳,其内可见稍低不均质回声,范围为34×29mm,边界不清,未见明显血流信号。超声提示:肝脏实质弥漫性改变,胆囊壁欠光滑,胆囊内稍低不均质回声(建议进一步检查);2018年6月20日肝功:谷丙转氨酶:389U/L,谷草转氨酶:300U/L,r-谷氨酰转肽酶:>1000.00U/L,乳酸脱氢酶:302U/L,碱性磷酸酶:665U/L,总胆红素:55.0umol/L,直接胆红素:39.3umol/L,总胆汁酸:31.1umol/L,前白蛋白:150mg/L,腺苷脱氨酶:21U/L,谷氨酸脱氢酶:39.8U/L,谷氨酸脱氢酶:39.8U/L,亮氨酸氨基转移酶:129.6U/L,血氨:60umol/L,空腹葡萄糖:9.59mmol/L,餐后2小时血糖:16.30mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

结合病人病史、症状及体征: 1.慢性肝损害 2.2型糖尿病 3.慢性支气管炎 4.直肠癌切除术后

鉴别诊断

1、药物性肝病:多有较长时间服用肝损害药物的病史,肝功能各项指标均有异常,本病人有长期用药史,不排除药物性肝损伤;2、胆道疾病:多有腹痛、发热和黄疸,既往多有胆结石病史。与进食油腻食物有关,与本病人不符。3、胰头癌:黄疸多呈进行性加重,胰腺CT提示胰头部占位,需进一步检查排除。

【其他】


【治疗过程】 1、检查计划: 入院后拟检血常规、生化全项、心电图、腹部CT等检查,拟在48小时内完成。 2、治疗计划: 改善微循环、保肝、控制危险因素及支持对症治疗。 3、诊疗经过: 入院后给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝治疗。 第二天辅检回报: 尿常规:红细胞:5-6个,尿胆原(++),胆红素(++),蛋白质(+),白细胞(+),葡萄糖(±)。 血生化:丙氨酸氨基转移酶:167.2U/L,天门冬氨酸氨基转移酶:186.2U/L,碱性磷酸酶:1166.2U/L,r-谷氨酰转肽酶:1671U/L,总胆红素:72.78umol/L,直接胆红素:33.58umol/L,间接胆红素:39.2umol/L,乳酸脱氢酶:254U/L。低密度脂蛋白胆固醇:4.3mmol/L。 心电图:窦性心律,肢导联低电压,非典型心电图。 腹部CT:肝脏形态饱满,表面欠光滑,肝实质密度欠均匀,其内可见多发小片状密度减低区,肝内胆管及左右胆管明显扩张,肝门区结构显示不清,胆囊形态不规则,壁厚,边缘毛糙,似见壁结节向腔内突出,胰腺、脾、双肾未见异常。 CT诊断意见:肝内胆管及左右肝总管扩张,考虑肝门区占位性病变所致,建议CT增强或磁共振进一步检查。胆囊改变,不除外胆囊肿瘤,建议进一步检查。慢性胆囊炎。考虑不排除直肠癌肝转移,建议转诊至上级医院进一步治疗。
【病例分析】 直肠上静脉回流至肝门静脉,所以直肠肿瘤可以随血行转移至肝脏,病人直肠癌根治术后3年,仔细询问病史,三年前因病人高龄及家庭条件所限,术后并未进行术后化疗,当时其主治医师就曾提醒家属注意转移征象,但家属并未在意。此次因肿瘤增生阻塞胆道,引起胆汁逆流入血,损害肝功能,出现黄疸及色加深,方引起重视,但已经失去了最佳治疗时期,只能进行保守和姑息治疗,但此次复查仍未进行CT增强及核磁检查,具体肿瘤性质仍无法确定。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表