主诉

患者，女 73岁。
乏力食欲不振1月余，尿色加深2周。

现病史

该患者于1个多月前无明显诱因开始出现乏力，懒言少动，自觉全身无力，食欲不振，不思饮食。轻微恶心，未吐。当时正在当地一二甲医院因“急性肾盂肾炎”住院治疗，住院常规检查发现肝脏实质弥漫性改变、转氨酶明显增高，考虑“慢性肝损害”，予以保肝治疗10天出院。出院后患者仍有乏力及食欲不振。一直口服“肝爽颗粒”，病情无明显好转。2周前，患者发现尿色加深，呈深黄色，严重时呈暗红色，饮水多时可颜色可稍变浅，无尿频、尿急及尿痛，无腰痛，自以为是“尿路感染”再发，为求进一步诊疗，今日来我院来诊，要求住院治疗。门诊以“慢性肝损害”收入院。病程中患者无寒颤发热及盗汗，无腹痛及呕吐，无血便及腹泻，体重无明显变化，食欲、睡眠欠佳，大便颜色变浅，小便深黄。

既往史

糖尿病病史5年，现使用甘舒霖胰岛素控制。慢性支气管炎病史40余年。3年前直肠癌直肠切除乙状结肠造瘘。

查体

T：36.4℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
全身皮肤黄染，眼睑无浮肿，巩膜黄染，口唇我发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无充盈，桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律84次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，肝脾未及，墨菲氏征（±），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

当地二甲医院检查结果：2018年6月12日：肝炎六项：乙肝表面抗体阳性。乙肝两对半、丙肝抗体检查阴性。消化系彩超：肝脏大小正常，形态规则，边缘光滑，右肋下斜径135mm，肝实质回声细密、增强，分布均匀。胆囊大小60×26mm，壁欠光滑，胆汁透声欠佳，其内可见稍低不均质回声，范围为34×29mm，边界不清，未见明显血流信号。超声提示：肝脏实质弥漫性改变，胆囊壁欠光滑，胆囊内稍低不均质回声（建议进一步检查）；2018年6月20日肝功：谷丙转氨酶：389U/L，谷草转氨酶：300U/L，r-谷氨酰转肽酶：＞1000.00U/L，乳酸脱氢酶：302U/L，碱性磷酸酶：665U/L，总胆红素：55.0umol/L,直接胆红素：39.3umol/L,总胆汁酸：31.1umol/L,前白蛋白：150mg/L,腺苷脱氨酶：21U/L，谷氨酸脱氢酶：39.8U/L，谷氨酸脱氢酶：39.8U/L，亮氨酸氨基转移酶：129.6U/L，血氨：60umol/L,空腹葡萄糖：9.59mmol/L,餐后2小时血糖：16.30mmol/L。

初步诊断

结合病人病史、症状及体征： 1.慢性肝损害 2.2型糖尿病 3.慢性支气管炎 4.直肠癌切除术后

鉴别诊断

1、药物性肝病：多有较长时间服用肝损害药物的病史，肝功能各项指标均有异常，本病人有长期用药史，不排除药物性肝损伤；2、胆道疾病：多有腹痛、发热和黄疸，既往多有胆结石病史。与进食油腻食物有关，与本病人不符。3、胰头癌：黄疸多呈进行性加重，胰腺CT提示胰头部占位，需进一步检查排除。

【治疗过程】 1、检查计划： 入院后拟检血常规、生化全项、心电图、腹部CT等检查，拟在48小时内完成。 2、治疗计划： 改善微循环、保肝、控制危险因素及支持对症治疗。 3、诊疗经过： 入院后给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷保肝治疗。 第二天辅检回报： 尿常规：红细胞：5-6个，尿胆原（++），胆红素（++），蛋白质（+），白细胞（+），葡萄糖（±）。 血生化：丙氨酸氨基转移酶：167.2U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：186.2U/L，碱性磷酸酶：1166.2U/L，r-谷氨酰转肽酶：1671U/L，总胆红素：72.78umol/L,直接胆红素：33.58umol/L，间接胆红素：39.2umol/L,乳酸脱氢酶：254U/L。低密度脂蛋白胆固醇：4.3mmol/L。 心电图：窦性心律，肢导联低电压，非典型心电图。 腹部CT：肝脏形态饱满，表面欠光滑，肝实质密度欠均匀，其内可见多发小片状密度减低区，肝内胆管及左右胆管明显扩张，肝门区结构显示不清，胆囊形态不规则，壁厚，边缘毛糙，似见壁结节向腔内突出，胰腺、脾、双肾未见异常。 CT诊断意见：肝内胆管及左右肝总管扩张，考虑肝门区占位性病变所致，建议CT增强或磁共振进一步检查。胆囊改变，不除外胆囊肿瘤，建议进一步检查。慢性胆囊炎。考虑不排除直肠癌肝转移，建议转诊至上级医院进一步治疗。
【病例分析】 直肠上静脉回流至肝门静脉，所以直肠肿瘤可以随血行转移至肝脏，病人直肠癌根治术后3年，仔细询问病史，三年前因病人高龄及家庭条件所限，术后并未进行术后化疗，当时其主治医师就曾提醒家属注意转移征象，但家属并未在意。此次因肿瘤增生阻塞胆道，引起胆汁逆流入血，损害肝功能，出现黄疸及色加深，方引起重视，但已经失去了最佳治疗时期，只能进行保守和姑息治疗，但此次复查仍未进行CT增强及核磁检查，具体肿瘤性质仍无法确定。