脑血栓形成1例
赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师
更新时间：2018-07-07 11:43
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【病案介绍】
主诉
患者，男，72岁，农民。
主因答非所问12小时入院。
现病史
患者入院前12小时，无明显诱因出现答非所问，不能正确理解问题，亦不能正确回答问题；伴有步态不稳，行走时向右侧歪斜；无头晕、头痛，无恶心、呕吐，饮水无呛咳，无肢体明显活动障碍，无咳嗽嗽、咳痰，无腹痛、泻。为求诊治，来我院就诊，查头颅CT：考虑左顶叶梗塞。遂以“脑血栓形成”收入院。
既往史
既往体健。
查体
T：36．5℃，P：57次/分，R：20次/分，BP：116／72mmHg
mmlg。发育正常，营养中等，神志清楚，言言语可，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界不大，心律57次／分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统：意识清楚，言语可，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏偏斜，伸舌居中；四肢肌力、肌张力未见明显异常，颈无抵抗，克氏征阴性，巴氏征阴性。
辅助检查
脑CT示：左顶叶梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
脑血栓形成
鉴别诊断
脑出血：患者多为老年、活动时发病，有高血压、动脉硬化病史，突然出现口角歪斜，一侧肢体活动障得，伴有头痛、恶心、呕吐不适，头颅CT可明确诊断。
诊断结果
脑血栓形成
【其他】
【诊疗经过】
给予静点胞二磷胆碱，曲克芦丁，银杏叶注射液，依达拉奉等药物治疗。
【病例分析/讨论】
患者老年男性，急性发病，营养及精神状态一般，初步诊断为脑血栓形成。现发病时间短，病情处于急性期，尚不稳定，有可能出现脑梗死进展、脑出血、脑水肿、应激性漫疡、电解质代谢亲乱、恶性心律失常、心力衰竭、合并感染，猝死及其他不可预知的不良事件，建议积极观察治疗，尽快完善相关检查以指导下步治疗及预后，子计早期医疗费用较高。
病例来源：爱爱医
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