主诉

女性,67岁,农民
确诊卵巢癌5月余，拟行术后化疗。

现病史

患者2020-08无明显诱因的出现下腹部隐痛，于我院妇科就诊，查见节育器残留，盆腔炎症:余腹部彩超等未见异常。给取出节育器处理.返回当地，仍感腹部隐痛，考虑盆腔炎症，在当地卫生室间断给予抗生素应用，病情无好转。 2020-11出现腹胀不适，2020年11月10日于我院消化内科行上腹部CT示:腹膜病变并大量腹水，性质待定。2020年11月12日全腹部强化CT示:左侧附件区占位，腹膜增厚并大量腹水，左肾多发囊肿；扫描野内右侧少量胸腔积液，支气管隆突下肿大淋巴结，左侧第7肋骨及耻骨上支高密度。2020年11月20日行B引导下腹腔置管引流及左附件占位穿刺活检，活检病理示：(左附件区活检)查见癌，结合免疫组化结果，倾向为浆液性癌。上级医院专家建议先行化疗，复查后确定能否行手术治疗。妇科以“卵巢恶性肿瘤”收入我科。 2020-12-4、2020-12-25、2021-01-16给子紫杉醇240mg d1+卡铂0.4g d2腹腔灌注q21d方案治疗3周期。2021年-01-15复查胸部及全腹部C示:左侧附件区占位，较前缩小，腹腔及盆腔积液较前已吸收腹膜增厚左肾多发囊肿；双肺未见转移征象；左侧第7肋骨及耻骨上支高密度，较前相仿。患者腹腔积液吸收，灌注化疗后拔除引流管.化疗期间胃肠道反应1度，骨髓抑制Ⅳ度。 2021-02-06行“紫杉醇240mg dl+卡铂0.4g d2，q21d”方案治疗1周期。 2021-03患者至上级医院就诊，2021-03-08在静吸复合麻醉下行经腹子宫全切+双侧输卵管卵巢切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔病损切除术+腹膜病损切除术+盆腔粘连松解，手术顺利，术后病理示：1.左卵巢高级别浆液性癌，肿物大小1×0.7×0.5 cm，部分癌细胞退变伴间质纤维组织增生并泡沫样细胞聚集，符合化疗后改变，并右侧卵巢局灶查见砂砾体，2.双侧输卵管均未查见癌，浆膜面局灶查见砂砾体，3.老年萎缩性子宫内膜，4.慢性宫颈炎，5.左、右宫旁组织均未查见癌，左宫旁局灶查见少量砂砾体，6.盆腔病灶、腹腔病灶及大网膜组织送检组织内查见砂砾体，7.阑尾组织未查见癌，浆膜面局灶查见少量砂砾体.免疫组化:肿瘤细胞ck(+)、Vimentin(-)、ck7+)、ck20(-)、ca-125(+)、WT-1(+)、Pax-8(+)、p53(+)、ER部分(+)、PR(-)、Ki-67(+5~15%)。 肿瘤科会诊意见，建议术后继续原方案化疗。现为继续系统治疗收入院，患者自发病以来神志清，精神可，饮食休息可，大小便正常，体重较前无明显减轻。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详.

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律，无烟酒嗜好。

查体

T：36.6℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：117/68mmHg
老年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可.自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，下腹部可见一长约18CM手术疤痕，II/甲愈合。未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2021-03-15    术后病理   

1.左卵巢高级别浆液性癌，肿物大小1×0.7×0.5 cm，部分癌细胞退变伴间质纤维组织增生并泡沫样细胞聚集，符合化疗后改变，并右侧卵巢局灶查见砂砾体，2.双侧输卵管均未查见癌，浆膜面局灶查见砂砾体，3.老年萎缩性子宫内膜，4.慢性宫颈炎，5.左、右宫旁组织均未查见癌，左宫旁局灶查见少量砂砾体，6.盆腔病灶、腹腔病灶及大网膜组织送检组织内查见砂砾体，7.阑尾组织未查见癌，浆膜面局灶查见少量砂砾体.免疫组化:肿瘤细胞ck(+)、Vimentin(-)、ck7+)、ck20(-)、ca-125(+)、WT-1(+)、Pax-8(+)、p53(+)、ER部分(+)、PR(-)、Ki-67(+5~15%)。

初步诊断

卵巢癌新辅助化疗后术后（IIIC期）

诊断依据

1.患者否认既往冠心病、高血压、脑梗死病史。 2.确诊卵巢恶性肿瘤5月余，拟行化疗. 3.查体：腹软，下腹部可见一长约18 cm纵行手术疤痕，II/甲级愈合。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术前活检病理已经证实卵巢癌，行新辅助化疗，新辅助化疗后4周期行卵巢癌减瘤术，术后病理提示卵巢癌，结合患者病史、治疗经过、手术及新辅助化疗，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

该患者系新辅助化疗术后的患者，已行4周期紫杉醇联合卡铂化疗，疗效评价为PR，在上级医院行手术切除，术后需继续原方案化疗。入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+全腹部CT，未见明显复发或者转移，病情稳定。排除化疗禁忌症，术后继续给予全身化疗：紫杉醇240mg dl+卡铂0.4g d2，q21d，嘱患者多喝水，清淡饮食，化疗后出现轻度胃肠道反应，III度骨髓抑制，给予重组人血小板生成素升血治疗，效果好。嘱患者化疗后7天再次复查血常规+肝肾功。20天后来院再次化疗。建议后续完善BRCA1/2基因检测，如果存在突变，可以选择PARP抑制剂。

诊断结果

卵巢癌新辅助化疗后术后（IIIC期）

在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位，其中上皮性癌约占70%，多见于绝经性女性，上皮性癌病理常见类型有浆液性癌(80%)，分为低级别浆液性癌(LGSC)和高级别浆液性癌(HGSC)。手术和化疗是治疗的主要手段，化疗包括新辅助化疗及术后辅助化疗，新辅助化疗以紫杉醇联合卡铂为首选，卵巢上皮性癌术后辅助化疗方案为紫杉类/铂类的联合化疗，II-IV期常见化疗方案为紫杉醇+卡铂(w或密集型)。该患者系新辅助化疗术后的患者，已行4周期紫杉醇联合卡铂化疗，疗效评价为PD，在上级医院行手术切除，术后需继续原方案化疗。一共执行6周期化疗。如果化疗后，病情稳定，BRCA1/2突变患者，可以选择PARP抑制剂维持治疗。