主诉

患者女， 60 岁。
躯干及四肢散在红斑、丘疹 4 月余。

现病史

患者4 月余前无明显诱因小腿出现少许米粒 大小红斑，无自觉症状，未予重视，后向上蔓延至大 腿，躯干及前臂依次出现多发红斑、丘疹，皮疹中央 凹陷，随后上覆有白色鳞屑，不易脱落，无瘙痒感。 患者发病以来无恶寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕 吐，无胸闷心慌;既往有“高血压”病史 5 年，血压控 制尚可;4 年前因胆囊结石行胆囊切除术，

既往史

既往有输 血史。

查体

浅表淋巴结无肿大，心肺( －) 。皮肤科情况: 躯干、四肢多发暗红 色丘疹，中央萎缩凹陷，形成瓷白色瘢痕，上覆细小 鳞屑，皮疹边缘隆起伴红晕( 图1 ～3) 。皮损组织病 理示:( 腹部) 表皮角化不全，基底细胞液化变性，真 皮**层轻度胶原纤维变性，伴真皮浅层小血管周 围淋巴单个核细胞浸润( 图 4 ～ 5) 。

辅助检查

结核感染 T 细胞试验( － ) 。肠镜: 降结肠黏 膜病变，性质待定( 炎症?) ; 结肠多发红斑( 毛细血 管扩张? 炎症?) 。病理诊断:( 横结肠) 黏膜中度慢 性炎，活动性，局部淋巴组织增生。( 降结肠) 黏膜中度慢性炎，活动性，间质水肿( 图6 ～7) 。

初步诊断

恶 性萎缩性丘疹病。

诊治经过

患者曾在外院治疗4 月余， 病程中使用“强的松”“钙尔奇 D”“沙力度胺”等口 服药物治疗，皮损未见改善，仍有少许新发疹出现。后至本院皮肤科门诊予“阿司匹林”加中药煎剂口 服2 个月，中医治法以益气健脾，理气活血为主，中 药方剂具体如下:黄芪25g，党参10g，白术10g，薏苡 仁30g，茯苓15g，陈皮6g，枳壳3g，凌霄花10g，丹皮10g，丹参10g，当归10g，川芎 6g，玫瑰花 6g，鬼箭羽 15g，地榆20g，鸡血藤30g，三七5g。患者皮疹消退， 变暗变平，未见新发疹。从发病至今随访的4 年中， 患者多次复查血常规: WBC ( 1. 71 ～ 2. 97) × 109 /L ［(4. 00 ～10. 00) ×109 /L］， N% 5. 8% ～8. 5%( 0. 0% ～ 5. 0%)， Hb (69 ～73) ×109 /L［(100 ～300) ×109 /L］， 血 液科会诊，建议行骨穿及活检，患者拒绝，予地榆升 白片、利可君片口服对症治疗。3 个月前患者劳累 后出现心前区及剑突下绞痛，疼痛持续数小时，休息 后好转。急查血常规: WBC 1. 71 × 109 /L↓， Hb 69 ×109 /L↓， N% 5. 8%↑。肝肾功能及心肌酶谱:乳 酸脱氢酶 304U/L ↑( 135 ～ 225U/L) ，α-羟丁酸 262U/L↑( 76 ～ 195U/L) ，肌酸激酶 342U/L↑( 24 ～170U/L) 。免疫八项:补体 C3 0. 64g/L↓( 0. 79 ～ 1. 52g/L) ，补体 C4 0. 15g/L↓( 0. 16 ～ 0. 38g/L) ，类 风湿因子 109. 00U/mL↑( ＜20U/mL) 。凝血七项: D 二聚体 4. 56mg/L↑( ＜ 0. 50mg/L) ，血浆抗凝酶 75%↓( 80% ～120%) 。抗核抗体、 ENA 多肽、抗中 性粒细胞胞浆、抗心磷脂抗体均阴性。肌电图:右下 肢近端神经损伤; 右侧腓神经损伤。治疗上予阿司 匹林及氯吡格雷，阿托伐他汀，倍他乐克口服治疗。 治疗后皮疹消退显著，未见新发，心前区绞痛症状缓 解。目前，患者皮疹色暗，部分仅剩瘢痕及色沉，偶 有新发，大约5 ～10 个/年，皮疹变化缓慢。

【家族史】个人史、家族史无特殊。
【讨论】恶性萎缩性丘疹病( malignant atrophic papulosis， MAP) 又称 Degoes 病、致死性皮肤和胃肠道小动 脉栓塞症，于 1941 年由 Kohlmeier 最早报道， 1942 年由 Degoes 正式命名为 MAP。本病是一种少见的、 常累及多系统的，由于中、小动脉闭塞引起的进行性 血管病或血管内皮炎。本病病因不明，可能与凝血 异常、纤维溶解抑制功能异常、自身免疫及病毒感染 有关，除此之外， Hohwy 等［1］发现 MAP 可能与因子 V Leiden 的突变有关; Katz 等［2］在美国皮肤科学会 报道了 MAP 涉及家族三代的现象，认为此病与遗传 ( 常染色体) 有关; Zhao 等［3］报道了同时有 HIV 感 染的 MAP 病例; 陈洵礼等［4］报道了 MAP 合并乙肝 表面抗原阳性及 HLB27 阳性的患者。本病例的患 者，女性， 4 年病程中多次行血液检查均出现 WBC 及 Hb 双系减少的情况，补体 C3、 C4 降低， D 二聚体 明显升高，说明体内有活化的血栓形成，考虑自身免疫疾病与凝血机制异常为本病例主要病理基础。 恶性萎缩性丘疹病的诊断主要依靠临床表现及 组织病理。本病皮损主要位于躯干及四肢近端，早 期呈淡红色丘疹，后期皮疹中央出现瓷白色瘢痕。 结合组织病理，中央硬化性或渐进性坏死区，其基底 部有闭塞的小动脉等特点进行诊断。本病皮损不同 阶段病理表现亦会有所不同，早期皮损的组织病理 表现为深层或浅层血管周围炎细胞的浸润，间质中 有黏蛋白沉积; 充分发展的皮疹，其病理常见典型 表现为真皮浅层至深层的楔形坏死区，在坏死区基 底部可见血管内皮水肿和透明血栓形成; 晚期炎细 胞浸润逐渐减少，萎缩的表皮下方真皮胶原硬 化［56］ 。本例患者病理表现考虑为晚期改变。遗憾 的是，目前我们仍不能通过组织病理学判断良恶性 的 MAP。 目前认为 MAP 是一种系统性疾病，除皮肤损害 外，最常累及胃肠道和中枢神经系统［7］，还有多脏 器的损害如眼［8］、心肺［9］及**［10］等。受累可发生 于皮损出现后3 周至10 年，一旦受累其他系统则预 后较差。因此有学者提出将 MAP 根据预后的不同 分为良性与恶性，恶性是一种致死性疾病，最常死因 为胃肠道及中枢神经系统疾病，如肠穿孔、腹膜炎、 脑梗塞、颅内出血、心包炎、胸膜炎等。约 15%的患 者皮损仅累及皮肤，为良性病变过程。但是良恶性 之间，是否存在重叠部分，一些良性患者是否也会发 展为恶性，这有待更多的临床研究。因此，Heymann ［11］将 MAP 重新分类定义为: ①具有多系统临 床损害的典型 MAP，进一步分为以下几种亚型: 自 身免疫型 MAP( 有结缔组织病或血管炎相关的临床 和/或实验室特征) ，凝血功能障碍型 MAP 和病毒 诱导相关的 MAP; ②良性 MAP( 在随访中， 3 年内没 有出现其他系统损害) 。本例患者随访 4 年，尚未 出现致命性的系统损害，但患者既往有基础疾病，高 血压病及心血管疾病，除此之外患者肠镜检查及肌 电图提示有胃肠道及周围神经损伤，根据既往报道 MAP 出现多系统损伤后致死率高，因此该例患者仍 需严密随访。 尽管国内外已有不少 MAP 的报道，但尚未形成 其标准化的治疗方法。Heymann［11］报道了 MAP 一 线治疗的药物包括肝素、香豆素、阿司匹林和双嘧达 莫;二线治疗包括苯乙双胍、乙雌烯醇、尼古丁贴片、兰索拉唑( 胃肠溃疡) 和环孢素; 三线治疗包括硫唑 嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、 IVIG 和紫外线 B 光疗 法。本病例患者在病程初期也曾使用过糖皮质激素 治疗，效果不佳。也有报道指出糖皮质激素的使用 可能会引发肠穿孔或其他并发症，糖皮质激素在 MAP 的治疗尚有争议［12］。国外还有 MAP 伴腹痛贫 血女性使用球囊扩张术后加**龙治疗12 个月 未复发的案例［13］。另有报道发现 MAP 是 C5b9/α 干扰素介导的血管内皮病变，是一种基因遗传缺陷， 在此研究基础上使用人源型抗 C5 单克隆抗体治疗 效果显著［1415］，这些都为 MAP 的治疗提供了新思 路。本例患者在使用阿司匹林和氯吡格雷治疗期 间，皮损明显减轻，说明抗凝及抗血小板聚集药物在 MAP 的皮损治疗中有效，糖皮质激素对本例患者无 效。此外，本例患者已出现一些系统的累及病变，需 密切随访观察。临床上 MAP 应与淋巴瘤样丘疹病、 急性痘疮样苔藓样糠疹、丘疹坏死性结核疹等鉴别， 在组织病理上应与红斑狼疮、变应性血管炎、丘疹性 黏蛋白病等鉴别。恶性萎缩性丘疹病一旦确诊，应 高度警惕患者肠道等其他系统病变，遇到典型腹部 体征加之特征性皮疹时应考虑到本病。