主诉

患者，男性，58岁，体重53kg，

现病史

6个月前因外伤至T5椎体粉碎性骨折并脊髓损伤，脊髓损伤平面以下感觉和运动消失，立即急诊在静吸复合全麻下行椎管减压植骨内固定术。术后持续导尿。近3天来，患者出现持续血尿

辅助检查

B超检查发现膀胱内有多块结石。

诊治经过

因手术范围内已无感觉和运动功能，拟在监护下行经尿道钬激光碎石术。患者入室，开放静脉，连接BP、ECG、SPO2，面罩吸氧，测BP：100/60mmHg、SPO2：98%、P：55bpm，患者取截石位，放置膀胱镜，过程顺利，测BP：105/65mmHg、SPO2：98%、P：60bpm，膀胱内灌注冲洗液，灌入约500ml后，患者突然出汗、寒颤、头痛、面部充血、血压升高、心律减慢，测BP：190/95mmHg、SPO2：98%、P：45bpm，立即撤出膀胱镜，放出冲洗液，硝酸甘油40ug静推，5分钟后测BP：125/75mmHg、SPO2：98%、P：70bpm。考虑为自主神经不良反射，改左侧卧位，行L3－4间隙蛛网膜下腔穿刺，有脑脊液自然流出后，缓慢注入0.75%盐酸罗哌卡因2.0ml。改截石位后，放置膀胱镜，膀胱内灌注冲洗液，未出现血压升高、心律增快。手术持续45分钟，患者生命体征平稳，手术顺利。术毕测BP：105/65mmHg、SPO2：98%、P：60bpm，术后送回病房。

【讨论】此患者在未麻醉前出现血压升高，是典型的自主神经不良反射，自主神经是脊神经由脊髓发出，主要分布于躯干、四肢，司理运动与感觉。由脑和脊髓发出的内脏神经，主要分布在内脏，控制与调协内脏、血管、腺体等功能。因不受人意志支配，故称自主神经，也称植物神经.自主神经系统的功能特点主要有：①交感神经与副交感神经的颉颃作用。交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是相互颉颃的。例如交感神经使心搏加速，胃肠运动变慢。副交感神经使心搏变慢，胃肠运动加强。但这种颉颃作用是相辅相成的。此外交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛的分泌，所以又称迷走－胰岛系统。从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。因为消耗后更便于储存，而储存正是为了以后的消耗。②紧张性效应。在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的经常**作用，称紧张性效应。例如切断支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。③交感－肾上腺活动与应急反应。当动物遇到各种紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感－肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激反应。美国生理学家W.B.坎农根据这种反应提出了应激学说。这些反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、肝糖原分解加速等，其生理意义在于动员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。如果切除动物的交感神经链，则动物应付紧急情况的能力就大为减弱。自主神经不良反射或称自主神经反射亢进，是指T6脊髓或以上平面的脊髓损伤所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征。自主神经不良反射的临床表现均与交感神经兴奋、肾上腺素类递质大量释放有关，包括：血压升高、脉搏变慢、剧烈头痛、颜面潮红、鼻黏膜充血堵塞、损伤平面以上出汗、寒颤、发冷、焦虑不安、恶心、有尿意，亦可有短暂的视物不清、口腔金属味、头昏、头晕、惊厥以及脑出血等。诊断自主神经不良反射最客观的指标是血压升高。但血压到底上升多少才是自主神经不良反射发作，仍有争论。建议的诊断标准：1、收缩压上升大于原来正常值的20%。2、至少伴有下列5项中的1项：出汗，寒颤，头痛，面部充血，发冷。1860年Hilton和1890年Bowlby曾对此现象作过初步的描述。1917年Head首次描述了这一综合征。1947年Guttmann通过对伤员的大量观察，首次明确了阵发性高血压是自主神经反射不良的主要特征。是慢性脊髓损伤的一种综合症，触发这种不良反射的**部位有皮肤本体感受器和内脏。产生这种不良反射的主要机制是大量交感神经的传出得不到正常情况下来自高级中枢的拮抗，同时增加副交感神经作用的压力感受器又被激活，临床上可表现为损伤平面以下的皮肤血管明显收缩，回心血量增多，血压增高。自主神经不良反射的治疗包括去除伤害性**，加深麻醉和应用直接扩血管作用的药物。该患者由于扩张膀胱，引发了这种不良反射，引起血压升高。脊髓损伤患者平时血压较低，自主神经不良反射引起的血压骤然升高，有可能脑溢血、蛛网膜下腔出血、视网膜出血、癫痫发作、心脏衰竭、甚至死亡等严重并发症。因此，一旦出现自主神经不良反射，立即查找病因，积极治疗。本患者出现自主神经不良反射，由膀胱灌注引起，停止膀胱灌注，应用硝酸甘油后，血压回复正常，生命体征平稳，后用脊麻阻断自主神经不良反射感受器的功能。因此，尽管脊髓患者损伤手术范围内已无感觉和运动功能，围手术期要避免自主神经不良反射的发生，手术时必须实施麻醉，阻滞触发这种不良反射感受器的功能。部位麻醉和全身麻醉同样有效，椎管内阻滞中脊麻优于硬膜外阻滞，主要原因是脑脊液的自然流出保证阻滞的成功。