主诉

患者男，24岁。

现病史

常规体检X线胸片发现多发小结节影，无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等。于2012年9月来我院门诊。

既往史

既往体健。

查体

体检未发现阳性体征。

辅助检查

血常规、C反应蛋白、ESR、肺炎支原体抗体滴度、癌胚抗原、细胞角蛋白19、神经元特异性烯醇化酶及3次痰找抗酸杆菌均未见异常，外院胸部螺旋CT检查提示弥漫性渗出性改变，可见"铺路石"征，纵隔淋巴结稍大。 支气管镜检查示气管及4级以内支气管管腔通常，黏膜光滑，未见新生物、异物及活动性出血。分别于右上叶和左下叶行支气管肺泡灌洗，BALF澄清，送至我市某大型医院行病理诊断，示重度慢性炎症伴少量变性物，PAS染色阳性，结合临床表现符合肺泡蛋白沉积症。 2周后在我院门诊就诊，胸部高分辨率CT示双肺弥漫性簇性微结节聚集，多量树芽征，呈地图状分布。纵隔淋巴结肿大（图1，图2）。 再次行气管镜检查，BALF涂片病理见多量纤毛柱状上皮细胞及少许组织细胞，组织细胞内似有蛋白性物，PAS染色为弱阳性。为明确诊断，建议行胸腔镜检查，但患者拒绝进一步检查，因病灶不广泛且不影响日常活动，建议临床观察。 2013年9月，患者出现干咳伴活动后轻度气促，无明显咳痰及发热，再次来诊，体检仍未见阳性体征。血常规：白细胞为12.3×109/L，中性粒细胞比例为0.85，血红蛋白为150 g/L，血小板为291×109/L；ESR为21 mm/1 h；血气分析示：pH值为7.45，SpO2为99%，PaO2为142 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），PaCO2为31 mmHg；凝血及生化检查未见异常。高分辨率CT提示簇性微结节聚集征分布更为弥漫，病灶呈进展性（图3，图4，图5，图6）。再次行支气管镜检查无新的发现。 为明确诊断，征得患者同意后，行电视辅助下胸腔镜检查，分别在右上叶及右下叶行楔形切取组织并送病理检查。术后病理结果提示细支气管黏膜下见上皮样肉芽肿形成及干酪样坏死，组织抗酸染色阳性（图7，图8）。

初步诊断

按照2008年结核病防止规范实施工作指南标准诊断为肺结核。

诊治经过

转入当地结核病防止所进行规范化治疗，6个月后经电话随访，患者肺部病灶吸收完全，治疗显效。