主诉

女性，61岁
女性，57岁。
因双下肢乏力半个月，加重4天入院。
因右上肢抖动3天，右侧肢体无力1天入院。

现病史

患者外出活动时自觉左下肢乏力，未予重视，逐步进展为出现右下肢乏力，左下肢乏力较前加重。

既往史

既往有“风湿性心脏病”7年余；1年前行“二尖瓣置换术及三尖瓣成形术”，术后口服华法林1.25mg/d，未规律监测INR。否认既往有“高血压病、糖尿病”等病史。
既往有“高血压病、糖尿病”15年，未规律服药；有“风湿性心瓣膜病二尖瓣换瓣术”2年，术后口服华法林6.25mg/d，未监测INR；有“脑梗死”病史3次，遗留左侧肢体乏力。

查体

神志清楚，血压138/89 mmHg，心律82次/分，心律不齐，心尖区可闻及金属瓣膜音。 神经系统查体：神清，言语流利，对答切题，查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧眼球各向运动正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射对称存在，软腭上抬可。左上肢肌力5级，右上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四肢腱反射（++），右侧偏身浅感觉减退，右上肢指鼻试验欠稳准，右侧病理征阳性。 1周后患者病情加重，查体：浅昏迷，双侧瞳孔直径左侧>右侧，双侧瞳孔对光反应迟钝，右侧病理征阳性。实验室检查：PT=13.2s，INR=1.15。病情加重后复查PT=12.4s，INR=1.08。
神志清楚，二尖瓣面容，血压134/83 mmHg，心律84次/分，心律齐，心尖区可闻及收缩期杂音。两肺呼吸音清，未闻及啰音。肝、脾肋下未扪及，颜面及四肢无水肿。 神经系统查体：神清，不全运动性失语，记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧眼球运动正常。左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，左侧肌张力增高，右侧偏身浅感觉减退，左侧病理征阳性。

辅助检查

入院凝血功能PT=63.9s，INR=5.37。 影像学检查：入院时头颅CT示左侧额顶叶出血，可见脑出血血肿有“液平”征象（图2A）；入院后2天头颅CT示左侧额顶叶血肿较前扩大（图2B）；入院后6天头颅CT示出血较前增多（图2C）。

诊治经过

入院后立即停服华法林，给予维生素K以及冷沉淀补充凝血因子、20%甘露醇降颅压以及止血芳酸600mg，qd，静脉滴注治疗后，患者颅内出血继续扩大，意识障碍加重，入院后第7天出现浅昏迷。患者意识障碍无明显好转，家属拒绝继续治疗并自动出院。电话随访：出院1周后死亡。
入院后立即停服华法林，给予维生素K 110mg/d，肌肉注射4天，20%甘露醇降颅压治疗。入院后2天出现右侧肢体乏力加重，伴头痛。2周后患者病情稳定，转康复治疗，凝血功能：PT=11.2s，INR=0.97。 发病后1个月，患者出现进食少，精神状态差，言语明显减少，头颅CT复查发现血肿已吸收，右侧枕叶新发梗死灶，遂给予恢复华法林抗凝治疗，密切监测INR，恢复抗凝7d后凝血功能：PT=21.2s，INR=1.82。患者出院时可***行走，华法林剂量为4.3mg/d随访5年无再发脑栓塞和脑出血。

【讨论】 抗凝相关脑出血的特点 抗凝剂相关性脑出血通常是指应用华法林或肝素导致的颅内出血。华法林抗凝不足容易导致栓塞发生，而抗凝过度容易引起出血，应用华法林可增加颅内出血的死亡风险。 由于过度抗凝导致凝血机制的异常，导致血液不凝固，多次复查头颅CT上可见出血灶内的“分层”（病例1）或“液平”（病例2）征象，这是WICH的典型影像学特征，而且是预后不良的重要标志。 研究表明，与WICH严重不良预后有关的危险因素包括INR20mL）、脑室出血以及神经功能恶化是WICH临床不良预后的***预测因素。 如何调整抗凝药？ 华法林应用存在明显的种群差异，目前大多研究结论主要是针对白种人群。中国人颅内出血的发生率是白种人的1.5～2倍。研究表明，要获得相同范围的INR，黄种人服用的华法林剂量较小，而白种人适中，黑种人则需要服用更大的剂量。有学者认为中国人将INR控制在1.8～2.4，栓塞和出血事件的发生率比INR维持在2～3更少。 房颤是临床最常见的心律失常，也是目前临床华法林抗凝治疗的最强适应证，对于房颤的抗凝推荐，不同国家的指南也有一些差异，主要根据一些危险因素评分量表和抗凝出血风险量表确定治疗方案。 CHA2DS2-VASc评分量表在识别“真正低危”患者，特别是识别不需要抗栓治疗的患者具有优势，但在预测高危患者方面与CHADS2评分相当，且可能更好。HAS-BLED评分量表是评估抗凝出血风险临床最常用、最简便可靠的方法，≥3分时出血风险明显增高。 华法林目前仍是中国房颤患者最常应用的口服预防栓塞的抗凝药物。但华法林抗凝存在严重的缺点，华法林的作用效果易受遗传和环境因素影响。INR是评估华法林抗凝治疗安全性和有效性的可靠指标，将INR控制在2～3可有效降低脑出血的发生风险，因此需要密切监测INR，根据监测结果调整华法林的使用剂量，使得华法林的药物依从性较差。 新型口服抗凝药（NOAC）具有受药物作用影响小，不需要常规监测凝血，出血等并发症较少的优点，美国指南明确推荐非瓣膜性房颤患者可应用NOACs。达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在降低脑出血风险方面明显优于华法林，但目前尚无NOACs药物之间疗效比较的直接证据。 华法林相关脑出血的管理 目前，对WICH治疗方法存在许多争议，关键在于如何防止血肿的扩大以及如何长期控制或管理抗凝。由于WICH患者24h内血肿较容易再扩大，纠正INR可防止血肿扩大，但纠正的方法、时间以及程度尚不明确。 有研究表明，在WICH患者发病4h内纠正INR