胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗III型主动脉夹层1例
马常天外科-胸外科 副主任医师
更新时间：2021-09-01 10:57
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病例摘要
【基本信息】男，57岁，农民。
【发病原因】病因不明
【临床诊断】主动脉夹层+高血压病（3级 极高危）+肺部感染+冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级（NYHA分级）。
【治疗方案】全麻下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸腹主动脉造影术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸腹主动脉造影术
【病案介绍】
主诉
男性,57岁,农民。
胸背部疼痛1小时余。
现病史
患者今日劳动时突发胸部、背部、上腹部疼痛，为烧灼样剧烈疼痛，就诊于我院急诊，予硝酸甘油降压处理后疼痛减轻，2019-05-01 胸部CT：1、双肺炎症，部分间质性，请结合临床，治疗后复查。2、双侧胸膜增厚。3、III型主动脉夹层。4、主动脉及冠状动脉多发钙化。因病情危重为求进一步治疗转入我病区。入院症见：神志清，精神差，诉胸部、背部，上腹部疼痛，为持续性烧灼痛，无恶心呕吐，无发热，二便无失禁。
既往史
高血压病病史多年，收缩压最高达190mmHg，药物治疗不规律。否认糖尿病及冠心病史。否认外伤史，无手术史，无输血史，否认肝炎、结核传染病史，无中毒史。否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：23次/分，BP：137/75mmHg
患者中年男性，神志清，精神差，表情痛苦，发育正常，营养中等，抬入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部未及包块，全腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力基本正常。双侧巴氏征阴性。
辅助检查
2019-05-01 胸部CT：1、双肺炎症，部分间质性，请结合临床，治疗后复查。2、双侧胸膜增厚。3、III型主动脉夹层。4、主动脉及冠状动脉多发钙化。
2019-05-02 胸主动脉血管成像双源CT：符合主动脉粥样硬化并壁内血肿CTA表现。
【诊治过程】
初步诊断
1.主动脉夹层，2.高血压病（3级 极高危），3.肺部感染，4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级（NYHA分级）。
诊断依据
患者因“胸背部疼痛1小时余”入院。查体：神志清，精神差，表情痛苦，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，腹部未及包块，全腹轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力基本正常。双侧巴氏征阴性。
2019-05-01 胸部CT：
1.双肺炎症，部分间质性，请结合临床，治疗后复查。
2.双侧胸膜增厚。
3.III型主动脉夹层。
4.主动脉及冠状动脉多发钙化。
2019-05-02 胸主动脉血管成像双源CT：符合主动脉粥样硬化并壁内血肿CTA表现。
鉴别诊断
急性心肌梗死：发病突然，疼痛剧烈，持续时间≥30min，疼痛时伴濒死感，舌下含服硝酸甘油无效，心电图有明显异常改变及经典演变，心肌坏死标志物有特异性升高，可资鉴别。
诊治经过
特级护理，禁饮食，吸氧、心电监护，完善相关检查，以进一步协助诊断及治疗，给予以保护胃粘膜，控制血压，营养心肌等治疗。限期在全麻下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸腹主动脉造影术。 麻醉成功后，患者取平卧位。常规消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟小切口长约1cm，穿刺右股动脉成功后，顺导丝置入血管缝合器，置入缝线后，顺导丝置入10F导管鞘。穿刺右肱动脉成功后，置入5F导管鞘。导丝、标记猪尾造影导管配合经10F导管鞘送至升主动脉造影示：主动脉弓为A型弓，直径约30mm，降主动脉起始段小弯侧可见内膜撕裂破口，无明显假腔内血流，破口距左锁骨下动脉约2.5cm，椎动脉显影良好，确定位于主动脉真腔，交换超硬导丝。固定DSA机和手术床，标记左颈总动脉、左锁骨下动脉开口、主动脉弓小弯侧锐缘及内膜撕裂破口；平均动脉压降至80mmHg，退出导管鞘，导入人工血管支架，近端本分位于左颈总动脉开口左侧，定位准确后释放；释放完毕后再次造影见：支架形态、位置良好，无明显内漏，无名、左颈总和左锁骨下动脉显影良好，近端破口未见显影，未见远端破口及假腔逆向血流显影。血管缝合器缝合右股动脉穿刺口，清点器械、纱布无误，依次缝合关闭切口；术后触诊双侧足背动脉搏动好。麻醉满意，手术顺利，安返病房。
诊断结果
1.主动脉夹层，2.高血压病（3级 极高危），3.肺部感染，4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级（NYHA分级）。
【分析总结】
主动脉覆膜支架腔内隔绝术适用于部分Debakey分类中的III型动脉瘤或B型夹层主动脉瘤。包括III型真性、假性动脉瘤（主动脉夹层内膜破裂口锁骨下动脉开口1.5cm以上），人工血管近端能固定于内膜破裂口以上而又不阻塞左锁骨下动脉。其主要原理是在X-线透视监视下，经股动脉导入，当人工血管到达病变胸主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合金支架在血液37℃温度下恢复至原来口径，将人工血管撑开固定于病变胸主动脉两端的正常主动脉上，或通过人工血管把夹层动脉瘤破口或扩张薄弱的动脉瘤隔绝掉，使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝，血流即从人工血管腔内流过，胸主动脉夹层的内膜破口及瘤样扩张即被隔绝，而达到治疗、预防主动脉夹层破裂的目的。但不是所有主动脉夹层患者都可以考虑腔内隔绝术，要根据动脉瘤的位置、形状等具体情况来判断。
病例来源：爱爱医
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