主诉

患者，男，53 岁
因“颜面、双下肢水肿8 个月余”入院。

现病史

8 个月前无明显诱因出现颜面部、双下肢水肿，否认光过敏、皮疹、关节痛、脱发及雷诺现象。外院查尿常规提示尿蛋白（3+），尿潜血（1+），异型红细胞占60%；24 h 尿蛋白3.76 g；Scr 61.5 μmol/L，BUN 4.67 mmol/L，Alb 40.5 g/L，TG 5.26 mmol/L，TC 6.85 mmol/L；IgG 6.44 g/L↓，IgA、IgM、C3、C4 均正常；ANA、ANCA、抗dsDNA 均阴性；空腹血糖5.4 mmol/L，餐后2 h 血糖9.11 mmol/L。全身PET⁃CT、泌尿系超声未见异常。当地肾脏穿刺活检诊断为“重度系膜增生性肾小球病变”。予雷公藤多苷10 mg每日3 次治疗3 个月及中药治疗（具体不详），水肿有消退，复查尿蛋白（±）。停药后尿中泡沫再次增多，无明显水肿，尿蛋白（3+）。为进一步诊治收入上级医院。

既往史

既往有高血压病10 余年，最高至180/110 mmHg，目前口服非洛地平片5 mg qd，血压维持在120～150/70～90 mmHg；脂肪肝、高脂血症10 余年（曾服用阿托伐他汀钙片，血脂控制情况不详）；肠息肉7 年，电切后定期复查肠镜均未见异常；诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎4 个月。个人有吸烟史40余年，平均20支/d；饮酒史30余年，平均150 g/d。

查体

BP 146/78 mmHg，P81 次/min，BMI 24.91 kg/m2，eGFR⁃EPI 108.02 ml·min-1·(1.73 m2)-1，心肺腹（-），双下肢无水肿。

辅助检查

血WBC 7.23×109/L，Hb 147 g/L，PLT 311×109/L；Scr 74μmol/L，BUN 4.91 mmol/L，Alb 35 g/L，TC 6.00 mmol/L，TG 3.21 mmol/L；尿蛋白0.3 g/L，RBC 37.3/μl，异形红细胞90%；24 h 尿蛋白4.04 g；血沉26 mm/h；血清蛋白电泳正常；IgG 6.36 g/L↓，IgA、IgM、C3、C4 正常；ANCA、ANA、抗dsDNA（-）；M 蛋白相关检查：血κ轻链731 mg/dl，λ轻链302 mg/dl，κ/λ 2.42；血游离κ轻链13.9 mg/dl，λ轻链10.4mg/dl，κ/λ 1.34；尿轻链（-）；血、尿免疫固定电泳（-）；血冷球蛋白（-）；2 h 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：Glu（0 h）5.0 mmol/L，Glu（2 h）10.8 mmol/L，提示糖耐量减低；监测指血：空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.0～7.4 mmol/L。甲功：抗甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）438.20 IU/ml↑，FT3、FT4、TSH（-）；HBsAg（-）。泌尿系超声：左肾长径12.6 cm，右肾长径11.8 cm，未见异常。肝胆胰脾超声：轻度脂肪肝、肝囊肿。肾动脉、肾静脉、下肢深静脉超声（-）。眼科检查：双视网膜血管走行正常，A：V为1：2。 外院肾脏穿刺病理切片结果示：光镜下可见27个肾小球，其中2个小球全球硬化，余小球呈弥漫性重度系膜增生，系膜基质明显增多呈结节状，毛细血管腔受压明显狭窄，脏层及壁层上皮肿胀。肾小管上皮颗粒变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润伴纤维化。部分小叶间动脉、入球小动脉及出球小动脉见玻璃样变。PAS（+），PASM（+），Masson（+），刚果红染色（-）（见图1）。免疫荧光为IgG（2+），沿毛细血管壁线状沉积；C3（+）（见图2）。电镜见肾小球系膜细胞和基质明显增生，基底膜轻度增厚，系膜区及基底膜内未见异常电子致密物沉积，上皮足突大部分融合，肾小管上皮溶酶体增多（见图3）。

初步诊断

诊断为特发性结节性肾小球硬化症（ING）、高血压病、高脂血症、糖耐量减低，

诊治经过

嘱患者戒烟，少食多餐，适当增加运动量，并给予口服非洛地平5 mg qd、奥美沙坦20 mg qd、辛伐他汀20 mg qn 治疗。出院后监测血压维持在120～130/70～80mmHg，3 个月后门诊随诊：血Hb 145 g/L，Scr 89 μmol/L，BUN 6.15 mmol/L，Alb 40 g/L，TC 4.99 mmol/L，TG 3.77 mmol/L；24 h尿蛋白0.82 g。

【家族史】 家族有冠心病、高血压病史。
【讨论】 结节样肾小球硬化的肾脏穿刺病理结果主要表现为弥漫性结节状系膜硬化、基底膜增厚、动脉硬化，部分还可有糖尿病肾病的特点，如鲍曼囊透明变性、肾小球微动脉瘤、肾小管基底膜增厚及小动脉玻璃样变等。常见病因有糖尿病肾小球硬化、单克隆免疫蛋白沉积病、淀粉样变性、II 型膜增生性肾小球肾炎、冷球蛋白血症、Ⅲ型胶原肾小球病、免疫触须样肾小球病、大动脉炎等，认真除外以上病因后方可考虑诊断为ING，其发病机制目前尚未明确。在多数病例中，免疫荧光及电镜特点有助于不同病因的鉴别诊断，具体见下表。 结合本患者的肾穿刺活检病理结果，光镜下见肾小球系膜弥漫性增生，系膜基质增多呈结节状，部分动脉见玻璃样变；免疫荧光示IgG（2+），并沿毛细血管壁线状沉积；电镜下见系膜细胞及基质增多，未见电子致密物沉积。由此明确为结节样肾小球硬化。在病因鉴别方面，本患者有长期高血压病、吸烟史、高脂血症病史，实验室检查虽有糖耐量减低，但监测日常空腹及餐后2 h血糖水平尚可，仅在高糖负荷后出现轻度血糖升高，病情程度尚未达到引起糖尿病肾病的可能，同时血尿免疫电泳、血尿轻链、冷球蛋白及刚果红染色阴性等结果亦可排除了单克隆蛋白沉积病、淀粉样变、II 型膜增生性肾小球肾炎、冷球蛋白血症，因此诊断为ING。给予患者ACEI/ARB 类药物及降压、降脂治疗，同时嘱患者戒烟、控制饮食、加强运动。随诊过程中，患者一般情况尚可，无明显水肿及肾功能受损表现，血压、血脂降低，尿蛋白减少，病情稳定，不过仍需在治疗和随访过程中密切观察，继续调整生活方式。