主诉

患者26岁，身高148cm，体质量40kg，智力正常

现病史

颈蹼盾胸不明显，轻度肘外翻，无腋毛；外阴呈**型，Tanner分期：无**（PH1）、双侧**发育欠佳（B3）。因原发性闭经及不孕于2014年2月来本院就诊

辅助检查

盆腔彩超示子宫稍小（38mm×33mm×30mm），双侧卵巢较小（分别为12mm×9mm×6mm、9mm×6mm×6mm）；宫腔镜检查示宫腔形态无异常；内分泌检查FSH23.11U/L，LH26.95U/L，催乳素0.32nmol/L（7.01ng/ml），雌二醇88.94pmol/L（24.30pg/ml），孕酮1.08nmol/L（0.34ng/ml），睾酮0.06nmol/L（1.85ng/dl）；外周血染色体核型分析提示为45,X。

诊治经过

激素补充治疗：患者自诉既往因原发性闭经曾间断行激素补充治疗（hormonereplacementtherapy,HRT），口服戊酸雌二醇-醋酸环丙孕酮或单纯戊酸雌二醇治疗；20岁开始规律行人工周期治疗，可维持规律月经。2014年10月，在本院行赠卵IVF-ET治疗，形成3枚胚胎，胚胎移植前子宫内膜厚3mm。采用人工周期方案行子宫内膜准备，期间监测子宫内膜厚度，月经第21天子宫内膜厚15mm时行胚胎移植，继续黄体支持至孕10周。 孕妇的心脏评估：患者于孕早、中、晚期分别行心脏超声检查，各项指标无明显改变。孕29周时，心脏彩超提示：主动脉瓣为三叶，瓣叶运动功能正常，未见主动脉缩窄的表现；肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣无异常；左右心房及心室大小正常，左室收缩功能良好；室壁厚度及搏动幅度正常，房室间隔连续性完整；无心包积液。彩色多普勒血流成像（CDFI）未发现明显的瓣膜反流及心内分流，可见轻度的收缩功能不全。 产前检查：患者孕期定期行围产保健，孕早期彩超检查提示为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，两个胎儿的颈项透明层厚度、头臀长、胎心律、羊水量等未见异常。综合分析患者的病情，于孕早期建议其行减胎术，并向患者充分说明减胎的相关风险及益处、继续妊娠双胎的相关风险等情况，但患者要求保留双胎。孕18周余行羊水穿刺核型分析，结果提示染色体未见异常。孕24周四维彩超检查示胎儿未见畸形。孕晚期（孕29周+4），两胎儿血流频谱脐动脉收缩期与舒张末期血流速度峰值（S/D）比值分别为2.1、2.5，脐动脉搏动指数（PI）分别为0.74、0.88，大脑中动脉PI分别为1.70、1.73，静脉导管频谱无异常；母体左右侧子宫动脉PI分别为0.36、0.72；两胎儿彩超检查示双顶径分别为76、73mm，股骨长分别为57、55mm，腹围分别为251、252mm，估计胎儿体质量分别为1545、1475g，无胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction,FGR）征象。 妊娠并发症、妊娠结局及随访：患者孕前和孕期行血常规、生化、糖耐量试验及甲状腺功能等检查未见明显异常。孕25周发现血压高，血压波动于（140～153）/（80～90）mmHg（1mmHg＝0.133kPa），伴双下肢水肿，未予药物治疗。孕29周+4查尿蛋白（+++），血小板计数21×109/L，谷草转氨酶62U/L，谷氨酰转肽酶171.3U/L，碱性磷酸酶234.5U/L，白蛋白23.4g/L，尿素14.34mmol/L，凝血酶原时间0.95，FGR的发生风险增加。FGR的危险因素涉及到母亲、胎儿及胎盘脐带等方面，本例患者存在的危险因素有高血压、双胎妊娠，患者在孕期通过彩超监测胎儿的生长指标，未发现FGR的征象。TS患者妊娠的早产率高达50%，早产儿发生窒息、呼吸窘迫综合征、脑室出血及死亡的风险较高，产前应用糖皮质激素能显著降低以上风险并缩短新生儿入住新生儿ICU的时间。随着新生儿学科的发展，早产儿存活率得到改善，孕28周以上的成活率可达94%，孕30周以上可达98%。HRT可以促进子宫发育、增加子宫内膜的容受性、改善黄体功能并逆转由雌激素缺乏诱导的肝酶升高。因此，孕前即行HRT，并在妊娠期间维持治疗，有利于胚胎着床并降低FGR和早产等的发生风险。 3.双胎妊娠与TS孕妇及胎儿的预后关系：目前，国外鲜有关于TS患者赠卵IVF-ET双胎妊娠结局的报道，但有研究指出，IVF-ET双胎妊娠与自然受孕的双胎妊娠相比，重度子痫前期、产后出血等的发生风险并未增加。双胎及以上的多胎妊娠与单胎妊娠相比，母儿相关风险如妊娠期高血压疾病、产后出血、早产、FGR等显著增加，因此，TS患者行赠卵IVF-ET时选择单胎妊娠更为安全。本文报道的双胎妊娠TS患者出现了严重的并发症并导致胎儿早产，除了前述TS孕妇存在的早产相关风险因素外，还可能与患者身材矮小，双胎妊娠对多种器官如心脏、膈、胃等的压迫更加明显，加重心脏负荷，影响子宫血液**有关。 4.TS孕妇终止妊娠的方式及时机：多数的血压升高发生在妊娠晚期，这种风险及其对主动脉的可能影响引起人们对终止妊娠方式及时机的讨论。由于上述并发症的风险显著增加，且TS患者多因骨骼生长障碍导致身材矮小及骨盆径线小于正常的风险增加，因此，TS患者通过剖宫产终止妊娠较常见。尽管在孕36～37周分娩可能是更合理的选择，但应当个体化综合权衡胎儿早产的风险与母亲逐渐增加的风险。本例患者因重度子痫前期、血小板减少及肝肾功能损伤逐渐进展、双下肢水肿加重，结合患者可能存在骨盆狭窄于孕30周+2终止妊娠，以避免病情继续进展威胁母儿安全。 5.TS患者生育功能的保存：TS患者发生原发性卵巢功能不全的风险很高，本例患者染色体核型为45,X，辅助检查示高**特性腺功能减退且双侧卵巢较小，提示患者存在原发性卵巢功能不全。但值得注意的是，部分TS患者在成年前仍有卵泡残留，因此，为了最大限度地提高对生育能力的保护，所有TS患者均应在成年前由专家进行检查，以便让未失去卵巢储备者受益于现有的保留生育能力的技术如冷冻保存成熟卵母细胞、胚胎或卵巢组织等，但其有效性还有待进一步探讨。对于成年后已失去卵巢储备者，赠卵IVF-ET仍是最常用的辅助生殖方法。 本文结合文献回顾性分析了1例赠卵IVF-ET双胎妊娠的TS患者孕期并发症的处理过程和妊娠结局，建议TS不孕患者选择赠卵IVF-ET时，应充分考虑母儿的相关风险，尽量选择单胚胎移植，并按高危妊娠处理，在孕前、孕期和产后持续严密监测病情，及时采取干预措施，从而降低母儿的围产期相关风险并改善妊娠结局。

【家族史】 患者父母非近亲结婚。无遗传病等家族史，婚后2年未孕，经遗传咨询后建议行赠卵IVF-ET获得后代。赠卵者的条件符合国家卫生和计划生育委员会的相关规定，赠、受卵双方在绝对双盲的情况下签署赠卵协议书后进行卵母细胞赠送。