主诉

43岁女性
由于右侧肢体无力4天而就诊。

现病史

患者在4天前骑自行车时感到右手和右腿无力。

既往史

患者有2年以上的高血压病史，每日服用缓释硝苯地平（40mg）和培哚普利（4mg），但血压控制不佳，在150～180 / 90～115 mmHg范围内波动。

个人史

患者不吸烟、不酗酒，无类似家族史。

查体

患者的血压为154/98 mmHg，腹型肥胖，面部有痤疮，上肢有瘀斑（图A、B）。右髋部、膝部和踝部的肌力为4/5级。未见其他神经系统异常。患者的随机血糖水平为14.38 mmol/L，其他血液学检查显示存在低钾血症（2.96 mmol/L）。

辅助检查

患者的脑部MRI显示左侧丘脑和右侧枕叶的急性脑梗死，脑室周围和半卵圆中心并可见散在陈旧梗死灶（图C、D）。

【病例分析】 1. 患者的脑梗死首先应当考虑哪种病因类型？ 2. 接下来应当进行哪些检查？ 中年女性，以右侧肢体无力为主要症状，MRI显示双侧前后脑循环的多发病灶，考虑复发性脑梗死，需要进行详细的检查来明确病因。 根据病因不同，可将脑梗死分为5种亚型：大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性）、其他原因所致的缺血性卒中和不明原因的缺血性卒中。其中，大动脉粥样硬化性和心源性病因占60%以上，并且通过常规检查易于确诊。然而，对于没有传统血管危险因素和血栓负担的患者，应当考虑到一些罕见病因，如血栓形成、反常栓塞、动脉夹层和异常动脉炎等。 为了排除大动脉粥样硬化，本例患者接受了CT颈部血管造影，但无显著阳性发现；24小时动态心电图监测也显示无房颤。而经颅多普勒超声提示患者存在右向左分流（图E），因此进一步查经食管超声心动图，显示患者心脏存在一小的继发孔型房间隔缺损（图F、G）。 对于不明原因的缺血性脑卒中患者，当其心脏存在异常缺陷时（如房间隔缺损、卵圆孔未闭），发生心脏右向左分流，提示矛盾栓塞的可能。但患者接受了4次四肢动静脉超声检查，并未发现栓塞的来源。不过，在腹部CT扫描中，可以看到患者左侧门静脉分支中的血栓形成。 至此，考虑患者的诊断为：多发性脑梗死，房间隔缺损，矛盾栓塞，高血压，糖尿病，低钾血症。然而具体而言，本例患者的血栓形成机制仍然不明。 1. 为何本例患者容易发生血栓？ 2. 血栓形成是否与其他临床表现有关，如高血压、糖尿病、低钾血症、痤疮或肥胖？ 对于同时存在难治性高血压与糖尿病、低钾血症、面部痤疮、腹型肥胖和其他代谢综合征相关的病例，应首先排除继发性高血压。继发性高血压在库欣综合征、原发性醛固酮增多综合征、嗜铬细胞瘤和肾性高血压中很常见。 库欣综合征患者以持续暴露于糖皮质激素中为主要特征，临床症状和体征包括满月脸、向心肥胖、葡萄糖不耐受、高血压、低钾血症、皮肤瘀斑、痤疮、高脂血症、高凝状态和肾结石。诊断通常是通过测量尿液游离皮质醇以及隔夜低/高剂量**抑制试验，以及肾上腺CT和垂体MRI来确定的。此外，为了诊断异位促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征，还需要肺CT和PET-CT检查。 为了进一步明确诊断，经治医生对患者进行了新的辅助检查进行评估： 24小时尿游离皮质醇排泄量1,003.8 mg / 24小时（参考值：20.9～292.3 mg / 24小时）； 血浆皮质醇水平上午8时为15.6 mg / dL，下午4时为24.8 mg / dL（参考值：上午8时为5～25 mg / dL，下午4时血浆皮质醇水平应为上午8时的约一半水平）； ACTH水平：上午8时为104 mg / dL，下午4时为104 mg / dL（参考值：0～46 mg / dL）； 隔夜低剂量（1mg）**抑制试验：血清皮质醇抑制16.2mg / dL（参考值：1.8mg / dL）； 高剂量（8 mg）**抑制试验：抑制前后血浆皮质醇水平分别为15.6和5.87 mg / dL，抑制率为62%（参考值：50%） 上述结果提示与垂体促肾上腺皮质激素过多相关的高皮质醇水平。为了鉴别库欣综合征和异位ACTH分泌，患者接受了双侧岩下窦采血结合去氨加压素**试验。在该试验中，在不同的时间点测定岩下窦和末梢静脉血的促肾上腺皮质激素的比率。本例患者基础ACTH岩下窦:末梢静脉血＞2，**后ACTH岩下窦:末梢静脉血＞3，提示可能与垂体瘤相关，ACTH右侧:左侧＞1.4，表明肿瘤位于右侧垂体。 除此之外，患者的垂体增强MRI显示右侧垂体存在异常信号灶，提示垂体瘤（图H、I）。肾上腺增强CT图像显示双侧肾上腺增生和多发结石，PET-CT和胸部CT未显示异位ACTH肿瘤。 根据症状及完整的辅助检查结果，可以明确本例患者库欣综合征的诊断。该病引起的高凝状态可导致静脉血栓的形成，而当患者同时患有房间隔缺损时，则很可能发生脑栓塞。根据库欣综合征的治疗指南，切除垂体瘤是一种有效的治疗方案。不过，患者的高凝状态将在手术后至少保持1年，特别是在术后前4周，患者静脉血栓形成风险是增加额度。有学者发现，手术后足够的抗凝治疗可显著降低库欣综合征患者静脉血栓栓塞的发生率。 此外，对于具有卵圆孔未闭的隐源性卒中患者，指南建议比起卵圆孔未闭封堵术更应进行终身抗凝治疗，因为目前并不能确定卵圆孔未闭与卒中之间的因果关系。然而在某些情况下，正在接受足够药物治疗的复发性卒中，并且没有找到其他病因的患者，可能考虑卵圆孔未闭封堵术。 因此，本例患者接受了垂体瘤手术，病理学结果表明为垂体腺瘤（图J、K），并给予其抗凝治疗。如果患者在抗凝治疗期间出现了复发性卒中，则建议进行房间隔缺损修补术。