主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

肾上腺CT平扫示：1.左侧肾上腺内侧肢—结合部占位性病变；2.左肾结石；左肾小占位性病变。肺部CT示未见明显异常。下肢血管彩超：未见明显异常  垂体区扫描MRI未见异常； 外送促肾上腺皮质激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮质醇（0点：18.40μg/dL，8点:19.70μg/dL，16点:20.20μg/dL），生长激素:0.194ng/ml 免疫学：乙肝小三阳，余阴性； 血生化：低钾血症2.86mmol/L ； EKG示左室高电压 ； 余大致正常；

初步诊断

诊断依据

1.中年女性，因“右下肢胀痛伴乏力三天，头晕半天”入院； 

2.既往高血压病史十余年（最高血压达200/110mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片胶囊5mg 1次/日、厄贝沙坦分散片75mg 1次/日，血压控制情况不详）；颈椎病病史数年（有多次眩晕发作史）；乙肝病史，高血压家族史。 

3.专科情况：腰椎外观无明显畸形，腰部生理曲度变浅，触诊肌肉紧张，局部皮温不高，腰3、4、5椎体棘突右旁及右侧臀肌附着点可触及明显压痛，右大腿外侧及腹股沟区均可及压痛，无明显放射痛，双侧直腿抬高试验（-），第三腰椎横突压痛试验（-），双下肢四字试验（-），双下肢肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，深浅感觉对称，生理反射存在，病理反射未引出。 

4.辅检：免疫学：乙肝小三阳，余阴性；肾上腺CT平扫示：1.左侧肾上腺内侧肢—结合部占位性病变；2.左肾结石；左肾小占位性病变；血生化：低钾血症2.86mmol/L ；EKG示左室高电压 ；促肾上腺皮质激素8AM：＜1.00pg/ml↓，皮质醇（0点：18.40μg/dL，8点:19.70μg/dL，16点:20.20μg/dL），生长激素:0.194ng/ml

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.这是一皮质醇增多症患者多年误诊为原发性高血压此次确诊后行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的麻醉病例。 

2.皮质醇增多症也叫库欣综合征，垂体病变或肾上腺皮质肿瘤或增生等原因使肾上腺皮质激素分泌增多引起一系列代谢紊乱，多见于青壮年，女性多见约是男性两倍，体征表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、痤疮及皮肤紫纹等，症状主要包括高血压（继发性）、高血糖、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等，少数患者可有精神症状、代谢亢进等。 

3.本例患者此次因腰椎间盘突出症就诊，高血压十余年降压药三联联合治疗效果仍欠佳。因其特征性向心性肥胖进一步检查肾上腺CT及激素而确诊，充分术前准备，在全身麻醉下行手术，术毕患者血压仅用硝苯地平缓释片即可。双下肢有力，血钾恢复正常。 

4.本类疾病的麻醉前准备包括四个方面：

a.纠正代谢紊乱；

b.治疗低钾血症及高血压：口服补钾，控制血压减轻心脏负荷改善心功能利于心律失常防止；

c.应用激素：术前充分估计皮质功能，决定是否应用激素；d 麻醉前用药：减量，患者多肥胖，有呼吸抑制药物减量或不用，或仅用阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌注。 

5.本类疾病麻醉选择一般为全身麻醉或硬膜外麻醉，但此例因实施腹腔镜手术，选择全麻。术中注意避免使用对肾上腺皮质功能有影响的药物如氟烷，甲氧氟烷等，依托咪酯长期使用回对肾上腺皮质功能产生抑制作用，短期使用无碍。术中应预防肾上腺皮质功能不全，若原因不明低血压休克心动过缓发绀高热等且一般治疗效果欠佳用应考虑皮质功能不全，可静注氢化可的松0100-300mg，并应在术后每8H肌注醋酸可的松50-100mg，逐渐减量根据病情可持续1-2周或更长时间。