主诉

患儿，男性，8岁
因发现左腘窝囊性肿物渐增大5年于2015年2月4日入院。

现病史

患儿3岁时父母无意中发现患儿左腘窝处有一约2CM×1CM质软包块。彩超示包块囊性，2．6CM×1．2CM×1．4CM大小，距体表0．3CM。彩色多普勒超声（CDFI）在囊块后方可探及血管（见图1）。初诊腘窝囊肿，予以随诊。 1年后B超示包块增至2．9CM×0．9CM×1．9CM，内可见血流信号（见图2）。患者仅屈膝时略有不适，继续随诊。包块逐年增大，2015年出现运动较多或下蹲时腘窝有饱满感。2015年1月22日彩超示包块达5．6CM×2．3CM×1．7CM，囊液浑浊。束肢实验发现暗区可明显扩大，有上口血流信号，下端与胫后静脉延续（见图3）。修正诊断为静脉瘤。次日在其他医院行CDFI检查发现腘动脉经过一宽约0．2CM的分支与扩大的伴随静脉相连，其内有呈涡流的丰富的红蓝血流信号；脉冲多普勒（PWD）可探及动静脉混合频谱，连续多普勒（CWD）探及高速血流信号。修正诊断为动静脉瘘，转来我院（见图4）。

查体

左腘窝可及约6CM×3CM的囊性肿物，局部无红肿、发热，听诊未闻及异常

辅助检查

增强MRA显示左腘窝一约2．1CM×1．5CM×4．8CM不规则长T1WI、长T2WI信号影，边界清楚，增强扫描动脉期较明显均匀强化，静脉期造影剂进一步充填，病变与腘静脉相连，腘动脉未见异常，未见动－静脉瘘畸形（见图5）。

初步诊断

考虑静脉瘤样畸形。下肢动脉CTA检查示双侧下肢动脉连续性好，未见明显动静脉瘘，左侧腘窝仅见等密度软组织影（见图6）。术前考虑：尽管增强MRA及CTA未见到动静脉瘘的直接证据，但B超已经发现腘动脉与伴随静脉间存在穿支血管，且扩大的伴随静脉内有丰富的红蓝血流信号，诊断动静脉瘘并静脉瘤形成成立。

诊治经过

初步拟定术中将动静脉瘘接扎，腘静脉瘤切除，取对侧大隐静脉重建。 术中选择腘窝后方“S”形切口。但所见与术前判断出入较大。在腓肠肌内外侧头间暴露出静脉瘤样结构，见其大小约5CM×4CM。腓肠内侧及外侧皮神经紧贴囊块背面下行腓肠内侧及外侧皮神经紧贴其背面下行。小隐静脉在静脉瘤背内侧走行，在其近端注入正常腘静脉内。静脉瘤的内侧表浅部位有数根迂曲血管予以接扎后切断。向近端暴露达腘动脉及伴随静脉正常区域，见腘动脉位于静脉瘤前内侧。自近端向远端仔细分离，将静脉瘤向外侧略施剥离牵拉后即见到一直径3MM的穿支血管自腘动脉发出进入静脉瘤内。结扎后未见静脉瘤张力下降，随着静脉瘤的进一步暴露及周围软组织剥离，其体积反而逐渐增大。随即续向远端分离，见另有多根穿支血管连接腘动脉与静脉瘤，远非B超发现提示的仅有一支穿支血管。将其穿支血管逐一接扎后切断，直至静脉瘤远端的正常静脉区域、腘动脉分为胫前动脉及胫后动脉为止。将静脉瘤远端与正常静脉交界处给予钳夹临时阻断血流，发现静脉瘤张力仍大未减小，体积仍在逐渐增大。 进一步自远端向外侧游离，发现还见有发自外侧腓动脉的穿支进入静脉瘤内。将此穿支接扎后静脉瘤张力开始下降。将静脉瘤与远端正常静脉连接处结扎后切断，向近端翻起，见静脉瘤深方出现一较为正常的静脉结构并开始逐渐充血膨胀，数分钟后即膨胀至管腔大于腘动脉，局部也有小的膨隆。其与近端正常的腘静脉结构相延续，而与静脉瘤近端相连的实际为发自腘静脉的一较大分支。而静脉瘤远端的正常静脉远端延续为胫后静脉。新出现的静脉分支远端与胫前静脉相延续，实际应是腘静脉分出的胫前静脉。在远端可见腓静脉自外侧加入胫前静脉。静脉瘤前方的胫神经、腓总神经及腓肠神经连续性好。考虑小隐静脉、腓静脉、胫前静脉、大隐静脉等已经能够满足静脉的回流需要，决定不再行静脉瘤段的静脉重建。将病变的静脉瘤完整切除送病理检查，逐层缝合伤口。患者术后未发生小腿肿胀。病理回报为扩张的静脉组织（见图7～8）。随访3个月，患者行走如常。无小腿肿胀不适感。