主诉

60岁男性
37岁男性，教师
由于突发左半身肢体无力和感觉障碍而就诊。

现病史

4个月前，患者由于左侧大脑中动脉缺血性脑卒中而住过院，但当时没有发现原因，颅内、颅外动脉均正常，经胸超声心动图和心律监测也正常。
此前3个月曾感到非特异性的身体不适感，有间歇性的发热和盗汗。他将这些症状归因于病毒感染，这种情况在他工作的学校中普遍存在。全科医生留下的记录表明，患者2个月前查血清C反应蛋白结果为96 mg/L，肝功能异常，但并未对这些异常做出解释。

既往史

既往有糖尿病和高血压病史。
患者既往体健

查体

本次入院时，患者的症状发展为左侧偏瘫和感觉丧失，查体可闻及心脏收缩期杂音。入院查C反应蛋白为66 mg/L，白细胞计数正常。

辅助检查

患者的血清C反应蛋白在入院时为95 mg/L（正常值小于10 mg/L），但在入院后几天内便降至33 mg/L，逐渐趋于稳定。
头部CT扫描显示右额叶脑出血（图1B），随后的脑血管DSA确认存在4mm的细菌性动脉瘤（图1C），通过血管内胶栓塞成功获治。经胸超声心动图显示二尖瓣后叶11mm的赘生物（图1D）。

初步诊断

经过充分的调查，患者最可能的卒中病因是未确定来源的近端栓塞，推测来源为心脏。

诊治经过

出院后，患者报告称有肌肉疼痛、体重减轻和疲劳感，复查C反应蛋白结果为61 mg/L，红细胞沉降率为79 mm/h（正常值小于20 mm/h），自身免疫相关指标筛查结果为阴性，补体C4水平偏低，超声心动图和PET-CT均未见明显异常。此时疑诊为“风湿性多肌痛”，给予患者**龙治疗。 在患者为治疗持续肌肉疼痛而接受了两次激素治疗后，患者由于急性发作的言语障碍和肢体无力而再次就诊，主要表现为找词困难和右臂的轻度无力。本次头部CT扫描显示患者颞枕叶左侧大脑后动脉供血区急性梗死（图1A）。 由于患者并未在静脉溶栓的时间窗内，因此未给予溶栓治疗。第二天，患者出现发热，体温为38.4℃，查体闻及右肺基底部啰音和心脏响亮的收缩期杂音，并可见手指裂片形出血。复查血清C反应蛋白为64 mg/L，红细胞沉降率40 mm/h，白细胞计数8×10^9 /L。血培养结果为软弱链球菌，这是一种正常口腔链球菌的变异。基于血培养结果，患者开始接受每4小时的高剂量静脉阿莫西林输注治疗。 此时再次急查超声心动图，显示主动脉瓣和二尖瓣瓣膜出现赘生物，并有中度至重度的主动脉和二尖瓣反流，左室功能尚可。患者接受了机械二尖瓣和主动脉瓣置换术，随后接受华法林抗凝治疗，并转院以进行进一步的神经康复治疗。
本例患者的血培养结果为血链球菌，是在牙菌斑中发现的草绿色链球菌组成员。患者接受了为期6周的静脉内抗生素治疗，随后进行了二尖瓣修复。