主诉

患者女，47岁
因口腔糜烂溃疡3个月，全身红斑、水疱、糜烂1个月于2015年9月6日入院。

现病史

入院前3个月，患者无明显诱因出现口腔黏膜多处糜烂、溃疡，伴疼痛及进食困难，在当地某医院口腔科确诊为天疱疮，给予甲泼尼龙40mg/d、雷公藤、四环素(具体剂量不详)等药物治疗，病情可控制。1个月前，患者因体重增加自行停服甲泼尼龙等药，皮疹逐渐加重，全身出现红斑、水疱、大疱，水疱破溃形成大片糜烂面及溃疡，渗液明显，不易愈合。口腔黏膜再次出现糜烂、溃疡，伴剧烈疼痛。自服中药后皮疹无好转，全身出现较多脓性分泌物及蛎壳样厚痂，为进一步诊治来我院。

查体

T：36.6℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：120/77mmHg
神清神萎，(1mmHg=0.133kPa)，心肺腹无明显异常，双小腿轻度凹陷性水肿。皮肤科检查：头面、躯干、四肢泛发大小不等的红斑、暗红斑，红斑及正常皮肤上散在花生米至鸽蛋大小的松弛性水疱、大疱，疱液清亮，Nikolsky征阳性，部分水疱破溃留下大片红色糜烂面，其上较多黄色脓性分泌物，颜面部覆盖蛎壳样黑色厚痂，不易剥脱。口腔黏膜、唇黏膜及舌见多处溃疡，上覆黄白色分泌物，张口受限，头部厚痂积脓，可见束状发，散发腥臭气味。

辅助检查

入院检查：白蛋白36.8g/L，空腹血糖6.96mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。X线胸片提示：左肺下叶阴影，不除外炎症。腹部彩超提示：部分肝实质回声稍密集，胆囊息肉样病变。口腔糜烂面刮片真菌镜检念珠菌阳性。血清Dsg1、Ds93阳性，BP180阴性。皮损组织病理：表皮内水疱，疱内见棘层松解细胞和炎症细胞。直接免疫荧光：表皮角质形成细胞间IgG、C3网状沉积(++)，IgA、IgM、Clq阴性；间接免疫荧光：天疱疮抗体滴度为1：80。血常规、心肌酶谱、心肌标志物、体液免疫(包括IgA、IgG、IgM及补体)、肿瘤标志物(包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125、糖类抗原15-3)均无明显异常。皮损表面分泌物细菌培养为棒状杆菌Ⅰ群。头部、胸部、腹部及盆腔CT扫描提示副鼻窦炎症，左肺舌叶炎症。

初步诊断

入院诊断为寻常型天疱疮、口腔念珠菌感染、低蛋白血症、皮肤感染、肺部感染。

诊治经过

入院后密切监测生命体征，血压、脉搏波动在正常范围，体温波动在36.6-37.5℃，监测血糖基本正常。给予冲洗结膜囊、口腔护理，低盐低脂高蛋白流质饮食，并给予甲泼尼龙80mg/d静脉滴注，大剂量丙种球蛋白0.4g.kg-1.d-1。冲击治疗3d，环磷酰胺(CTX)每周0.4g冲击治疗2次(后因肝功能异常停用)，口服氟康唑150mg/d，静脉滴注头孢西丁钠2g日2次，并辅以四环素0.5g日2次、雷公藤多苷20mg日3次口服及其他抑酸护胃、补钾、补钙、局部高锰酸钾液(1：8000)清洗换药等治疗。治疗10d后疗效欠佳，仍有新发水疱，糜烂面明显扩大，脓性分泌物增多。口腔真菌镜检为阴性，遂停服氟康唑。复查肝功能提示肝酶进行性升高，丙氨酸转氨酶121—224U/L，天冬氨酸转氨酶68.74U/L，白蛋白进行性降低(22.8～26.6g/L)。请消化科医生会诊后补充诊断药物性肝炎，给予还原性谷胱甘肽、复方甘草酸苷静脉滴注，人血白蛋白静脉滴注对症支持治疗。根据药敏试验将抗生素调整为注射用去甲万古霉素静脉滴注。患者皮损处仍有较多分泌物，再次取不同部位分泌物做细菌培养加药敏，提示为金黄色葡萄球菌(腋窝)，铜绿假单胞菌(颈部)，后者对万古霉素耐药。经科室集体讨论后将抗生素调整为盐酸莫西沙星注射液(商品名佰美诺)和注射用美罗培南(商品名安吉利)联合抗感染治疗(疗程14d)。住院第15天，患者出现左下肢明显肿胀，伴疼痛不适，双下肢动静脉彩超，提示左侧股总、股浅、股深静脉内稍低回声及等回声物，考虑血栓形成；血D-2聚体1.6mg/L，明显升高，补充诊断左下肢深静脉血栓形成。考虑到有发生肺动脉栓塞的风险，立即给予依诺肝素40mg每12小时1次皮下注射抗凝治疗。因患者病情较重，皮疹好转不明显，诉口腔黏膜糜烂面疼痛剧烈，进食较少，每日分泌物多，消耗大，故给予补充维生素、氨基酸、人血白蛋白、血浆等对症支持治疗，并加强局部换药治疗。经上述处理后，患者病情明显好转，全身无新发水疱，糜烂面逐渐缩小，分泌物减少，且出现较多新生点片状皮岛，疼痛明显减轻，精神食欲好转，左下肢肿胀明显消退。入院第20天，甲泼尼龙减量为70mg，d静脉滴注，入院第35天减量为60mg/d，入院第45天改为甲泼尼龙片60mg/d口服，皮疹无反复，头面部、口唇周围痂壳全部脱落，躯干、双上肢糜烂面全部愈合，留下淡褐**素沉着。辅助检查血常规、凝血四项、D-2聚体、肝肾功能、电解质恢复正常，再次复查口腔真菌镜检阴性，间接免疫荧光提示天疱疮抗体滴度1：40，较前下降，双下肢动静脉彩超提示左下肢深静脉仍有血栓形成。后续治疗包括糖皮质激素逐渐减量、抗凝、对症支持和皮肤换药护理。患者目前仍在随访中。