主诉

患者男，50岁

现病史

2013年7月3日接触1万V高压电致伤，伤后3h入当地医院治疗。诊断：电烧伤总面积70%TBSA，深度为深Ⅱ～Ⅳ度。入院后予抗休克、抗感染、脏器保护、营养支持及创面清创换药等治疗。伤后第5天行双下肢切痂微粒皮移植＋异体皮(来源不详)覆盖术。伤后第10天晚间患者便血约1000mL，遂转入ICU治疗，予止血、补充血液制品、禁食、持续泵入生长抑素、抑酸、保护胃黏膜等治疗，患者间断呕血及便血，量为300～600mL。伤后第17天患者大量呕血及便血，总量约4000mL，经积极抢救，生命体征逐渐稳定，但每日仍有不同程度便血，量为200～300mL。伤后第19天行全身CT检查示双侧肺不张、双肺胸腔积液、双肺感染、腹腔及盆腔积液等。为求进一步治疗，于伤后第20天转入笔者单位，转运途中排稀血便约350mL。

既往史

患者精神萎靡、意识清楚、焦虑，呈消瘦、贫血貌。双肺可闻及明显湿性啰音，腹平软、无腹膜**征，肠鸣音活跃。右手中指及左手食指远节、中节焦黑炭化，躯干、双上肢可见痂皮覆盖，局部可见脓性分泌物积聚；臀部、头顶部创面黄白色坏死组织未脱，会**采用磺胺嘧啶银暴露治疗，包皮局部发黑坏死；双下肢微粒皮移植术后，异体皮大部分附着稳妥，部分异体皮存活良好，部分创面溶痂，其下见脓性分泌物，部分异体皮干性坏死紧贴骨质(图1A)。患者体温38.6℃，呼吸频率26次/min，脉搏93次/min，血压169/95mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，指端血氧饱和度0.99。

查体

患者精神萎靡、意识清楚、焦虑，呈消瘦、贫血貌。双肺可闻及明显湿性啰音，腹平软、无腹膜**征，肠鸣音活跃。右手中指及左手食指远节、中节焦黑炭化，躯干、双上肢可见痂皮覆盖，局部可见脓性分泌物积聚；臀部、头顶部创面黄白色坏死组织未脱，会**采用磺胺嘧啶银暴露治疗，包皮局部发黑坏死；双下肢微粒皮移植术后，异体皮大部分附着稳妥，部分异体皮存活良好，部分创面溶痂，其下见脓性分泌物，部分异体皮干性坏死紧贴骨质(图1A)。患者体温38.6℃，呼吸频率26次/min，脉搏93次/min，血压169/95mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，指端血氧饱和度0.99。

辅助检查

患者精神萎靡、意识清楚、焦虑，呈消瘦、贫血貌。双肺可闻及明显湿性啰音，腹平软、无腹膜**征，肠鸣音活跃。右手中指及左手食指远节、中节焦黑炭化，躯干、双上肢可见痂皮覆盖，局部可见脓性分泌物积聚；臀部、头顶部创面黄白色坏死组织未脱，会**采用磺胺嘧啶银暴露治疗，包皮局部发黑坏死；双下肢微粒皮移植术后，异体皮大部分附着稳妥，部分异体皮存活良好，部分创面溶痂，其下见脓性分泌物，部分异体皮干性坏死紧贴骨质(图1A)。患者体温38.6℃，呼吸频率26次/min，脉搏93次/min，血压169/95mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，指端血氧饱和度0.99。

初步诊断

患者精神萎靡、意识清楚、焦虑，呈消瘦、贫血貌。双肺可闻及明显湿性啰音，腹平软、无腹膜**征，肠鸣音活跃。右手中指及左手食指远节、中节焦黑炭化，躯干、双上肢可见痂皮覆盖，局部可见脓性分泌物积聚；臀部、头顶部创面黄白色坏死组织未脱，会**采用磺胺嘧啶银暴露治疗，包皮局部发黑坏死；双下肢微粒皮移植术后，异体皮大部分附着稳妥，部分异体皮存活良好，部分创面溶痂，其下见脓性分泌物，部分异体皮干性坏死紧贴骨质(图1A)。患者体温38.6℃，呼吸频率26次/min，脉搏93次/min，血压169/95mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，指端血氧饱和度0.99。

诊治经过

入本科后予禁食、水，持续泵入生长抑素、埃索美拉唑，补充血液制品与肠外营养支持等治疗。住院当日晚间患者出现呕血及多次血便，量约1600mL，经积极保守治疗，出血症状逐渐缓解，但每日仍间断排黑便，量约400mL。伤后第25天晚间，患者再次大量便血及少量呕血，量约1200mL，并伴有休克表现，保守治疗效果欠佳。床旁胃镜检查见十二指肠巨大血肿伴活动性渗血(图1B)。经消化内科、普外科及介入科会诊讨论后于次日凌晨行急诊剖腹探查术。术中见十二指肠水平部起始端3cm×3cm破裂口，腹膜后巨大血肿形成，量约3000mL，腔壁可见脓苔。遂行胃大部切除(毕罗Ⅱ式)术、十二指肠破裂修补术、造瘘术，并于十二指肠修补处、后腹膜腔最低点、左膈下、十二指肠残端放置双套管引流，于右膈下、左侧盆腔放置乳胶引流管，并留置小肠营养管、胃管、十二指肠造瘘管、胆囊造瘘管(图1C)。术后及后续治疗中腹部切口、窦道口及腹部创面均以负压材料封闭固定(图1D)，双套管接医院中心负压引流，负压大小为–79.8～–59.8kPa。每日持续通过冲洗管以大量生理盐水、呋喃西林灭菌溶液及庆大霉素生理盐水交替持续腹腔冲洗，防止管道堵塞。排气后逐步给予鼻饲葡萄糖氯化钠溶液、米汤、肠内营养乳剂等，并逐步拔除左右膈下、左侧盆腔、十二指肠残端引流管及胃管。但治疗期间患者腹膜后引流管内反复有食糜样物质流出，经普外科多次会诊，先后多次行腹部造影及CT检查等明确为十二指肠瘘、结肠瘘，根据腹腔引流情况禁食，主要经肠外途径补充营养，继续腹腔内持续冲洗引流等。伤后第127天患者因发热及CT检查示右侧髂窝内积液，急诊行腹腔脓肿清创引流置管术，术中见右侧腹膜后腔隙内残留约150mL稀薄脓液，未与腹腔相通，遂于窦腔最低点放置2条双套管引流。术后各引流管、手术切口及腹部残余创面继续予VSD，腹腔持续冲洗引流，并予流食。治疗过程中，根据引流及创面情况定期更换负压材料；患者腹部正中手术切口术后局部线状开裂，可见网膜组织外露(图1E)；经多次负压治疗后，切口逐步肉芽化(图1F)以植皮封闭。治疗期间无严重腹腔感染等并发症发生。患者创面较深，移植微粒皮几乎未见成活，约50%TBSA创面需植皮封闭。双上肢、上腹部及臀部创面换药治疗并用异体皮覆盖，痂皮残留干燥部位则行暴露治疗，下腹部、会阴、双下肢暴露溶痂创面应用负压引流治疗，并视创面情况定期更换负压材料及调整负压大小，为植皮创造条件。患者长期禁食，同时因创面消耗明显，严重消瘦，为避免大范围取皮加重病情，并减少供皮区不愈风险，由患者2个儿子捐献头皮，分别于伤后第40、51、63、76天先后4次行躯干、双下肢清创＋异体/自体头皮移植术。术后植皮存活良好，患者大部分创面封闭，病情相对平稳。伤后第84天，因患者右小腿大范围胫骨外露，膝关节、踝关节开放并发化脓性关节炎，行右大腿截肢；利用患者头皮及残肢部分愈合创面，取刃厚皮行残余创面补充植皮术。此后，随病程时间延长，已移植的异体皮逐步脱落，创面再次暴露，遂于伤后第98、111、127天取自体头皮行残余创面清创植皮术，创面基本封闭。患者历次手术植皮后均行VSD治疗，术区引流良好，移植皮片全部成活(图1G)。患者在本科治疗4个月，创面封闭，拔除部分腹腔引流管后于伤后第158天转往普外科，经手术及全肠外营养治疗等，逐步拔除全部腹腔引流管痊愈出院(图1H)。