主诉

患者男，31岁

现病史

2013年9月29日在潮湿、脏乱阁楼中睡觉时因不明原因起火烧伤。伤后30min被救出急送当地医院，予输液2000mL（补液方案不详），留置尿管导出酱油样尿液。伤后2h转入笔者单位，

查体

体温37.2℃、脉搏120次/min、呼吸频率24次/min、血压88/58mmHg（1mmHg=0.133kPa），经皮血氧饱和度0.9。患者意识清楚，精神差；声音嘶哑，痰中带有炭末。胸、腹及四肢烧伤创面表皮脱落，基底苍白、质硬，且四肢肿胀明显，肢端湿冷，远端血运欠佳；背、臀部烧伤创面呈皮革样改变，可见栓塞毛细血管网。胸、腹部还伴有多处皮肤软组织挫裂伤，达皮下脂肪层。

辅助检查

检查示白细胞计数62.71×109/L、中性粒细胞0.90、红细胞计数6.33×1012/L、Hb185g/L，pH值7.133、PaO28.17kPa、PaCO25.3kPa、SaO20.856，胸部X线片示无异常。

初步诊断

（1）头面颈、躯干及四肢火焰烧伤，总面积65%TBSA，其中深Ⅱ度5%、Ⅲ度60%TBSA。（2）低血容量性休克。（3）中度吸入性损伤。（4）全身多处皮肤软组织挫裂伤。

诊治经过

入院后立即为患者补液抗休克，行气管切开+全身清创+皮肤挫裂伤缝合术，术后予呼吸机辅助呼吸，经皮血氧饱和度升至1.0。同时予抗感染、营养及重要脏器支持、卧悬浮床等治疗。伤后3d，患者平稳度过休克期，予静脉滴注亚胺培南、万古霉素并口服氟康唑抗感染。伤后4d，行右上肢、左小腿、右大腿切痂后以头部刃厚皮、异体皮（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，下同）修复，患者术后伴反复发热，体温最高达38.8℃。胸部X线片示右下肺轻度感染。伤后11d，行胸部、腹部、左上肢、左大腿及右小腿切痂后以左小腿、右大腿刃厚皮+异体皮修复，患者术后体温最高达39.0℃。伤后14d，患者出现意识模糊、烦躁、气促、肌颤、谵语症状，四肢刨面见较多黄绿色分泌物。检查示白细胞计数2.61×109/L、血小板计数40×109/L，尿红细胞115个/μL，大便常规正常，降钙素原3.12ng/mL，超敏C反应蛋白267mg/L，G试验（-），尿微生物培养无真菌生长，pH值7.262、PaO27.81kPa、PaCO25.5kPa，胸部x线片示右肺感染较前进展且左肺新发感染，痰液、创面分泌物微生物培养结果为泛耐药铜绿假单胞菌，怀疑为创面脓毒症、ARDS。根据药物敏感试验结果，停用亚胺培南、万古霉素并改用静脉滴注左氧氟沙星、***拉宁及氟康唑，调整呼吸机参数，同时行镇静、解痉、应用粒细胞集落**因子等治疗，四肢创面予100g/L磺胺嘧啶银乳膏外涂暴露。患者发热情况缓解，但仍有低热；意识清楚，无烦躁或肌颤。伤后25d，行背部、**部切痂后以异体皮修复，术中分离焦痂至脂肪层，见右侧背部、腋下较多散在皂化脂肪、豆渣样霉斑及黑褐色坏死灶，累及深筋膜层（术中留取坏死组织行微生物培养），怀疑局部真菌感染。清除肉眼可见病灶（深至肌膜层），用体积分数3%过氧化氢、生理盐水、5g/L碘伏、生理盐水依次充分冲洗，创面覆盖用5g/L碘伏浸润的异体皮。术后患者体温最高达40.0℃，伴嗜睡、烦躁、气促、谵语。胸部X线片示双肺感染较前进展，怀疑为ARDS。4d后微生物培养结果回报为毛霉菌。检查示白细胞计数8.02×109/L，中性粒细胞0.84，降钙素原15.69ng/mL，G试验（-），大、小便常规正常，血液微生物培养结果为白色念珠菌。在医院未能购得两性霉素B前，紧急使用静脉滴注伏立康唑联合亚胺培南、利奈唑胺进行抗真菌治疗，患者高热及精神症状无明显改善。伤后32d，背部换药时去除异体皮，见基底较多类似霉斑斑点及坏死灶，遂清除躯干所有异体皮，见病变范围扩散至整个背部及右侧前胸，清除肉眼可见霉斑、坏死灶并留取部分坏死组织送微生物培养及病理检查。5g/L碘伏、生理盐水冲洗创面，硝酸咪康唑、100g/L磺胺嘧啶银乳膏外涂半暴露。伤后36d，微生物培养结果为热带念珠菌、毛霉菌，病理检查未见明确真菌或孢子，确诊为毛霉菌感染。检查示白细胞计数5.85×109/L，中性粒细胞0.86，降钙素原2.60ng/mL，超敏c反应蛋白检测值已超门诊检测仪器上限值200mg/L，G试验（-），大、小便常规正常。当日即加用两性霉素B静脉注射，由5mg/d开始，逐日加量5～10mg，至100mg/d维持用药，用药前肌内注射25mg异丙嗪及静脉注射5～10mg**减轻血管**及全身炎症反应。同时躯干创面每天换药，清除创面肉眼可见霉斑，予两性霉素B配置溶液（10mg两性霉素B加入100mL生理盐水中，下同）冲洗、湿敷。同时行纠正代谢性酸中毒、血糖控制，加强营养及脏器功能支持、肌内注射Ig等治疗。伤后40d，患者发热情况缓解，但仍有低热，精神症状及其他全身状况稍好转，行胸部、腹部、背部清创术，以患者弟弟提供的左大腿刃厚皮+患者头部、下腹部刃厚皮混合移植修复创面。术后予静脉注射100mg两性霉素B，并用两性霉素B配制溶液冲洗躯干，每日换药清除坏死移植皮片及霉斑病灶。伤后46d，患者创面霉斑病灶消失，发热及全身状况明显好转。检查示白细胞计数2.92×109/L，降钙素原4.50ng/mL，超敏C反应蛋白247mg/L，G试验238pg/mL，肝、肾功能未见异常，创面组织及血液微生物培养未见真菌。当日行胸部、背部清创术，以左上、下肢刃厚皮修复创面。术后停用伏立康唑（已与两性霉素B联合用药10d）。使用两性霉素B21d后，由100mg/d开始，逐日减量10～20mg，至30mg/d停用，改为静脉滴注氟康唑继续治疗。在两性霉素B用量小于60mg/d治疗期间，患者出现过1次气促、2次血压骤降、2次左眼视力模糊，但历时短暂，经对症治疗即刻缓解。伤后3个月，患者创面全部愈合出院。随访3个月，未见真菌感染复发。