主诉

患者，男性，75岁，因"胸痛20天"入院。

现病史

患者20天前无明显诱因出现双侧下部胸痛，为压榨样，持续不缓解，与进食、呼吸无关；不放射，改变**或行走后症状明显加重，平卧位或坐位休息后可缓解；口服硝酸甘油或速效救心丸后可部分缓解；伴胸闷、气短和活动耐力减低，发作时无恶心呕吐，无咳嗽咳痰、咯血等。

既往史

既往患高血压病20年，高脂血症5年，有 "脑梗塞"史5年，无后遗症；2年前患"右下肺肺栓塞",曾用华法林抗凝9个月。有吸烟史20年，已戒烟20年。

查体

BP 160/80 mmHg,口唇无紫绀，胸部皮肤正常。双肺呼吸音清，心界不大，心律 78/分，未闻及杂音。腹软，肝脾不大。双下肢不肿，胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。
血尿常规、肝肾功能、白蛋白、电解质均正常，血脂：甘油三酯340 mg/dl（TG, 正常值40~150 mg/dl），胆固醇143 mg/dl （CHO,110~220 mg/dl），高密度脂蛋白41 mg/dl （HDL,36~70 mg/dl）；低密度脂蛋白144 mg/dl （LDL, 80~140 mg/dl）。X线胸片正常；心电图：导联I,AVL的T波低平，多次复查无动态变化。CT动脉重建（CTA）显示：冠状动脉前降支和回旋支近端局部管壁增厚，多发血管壁钙化；肺动脉（-）。肺通气/血流比（V/Q）显像正常。超声心动图（UCG）：左房大，射血分数（EF） 70%.冠状动脉血管造影（CAG）显示：前降支狭窄50%,右冠状动脉（RCA）狭窄80%,遂于RCA行经皮冠脉腔内成形术（PTCA）加支架术，术后予抗凝和抗血小板治疗，病人胸痛症状缓解。

【病历摘要】
【分析】 胸痛是临床上最为常见的一个症状，常见的胸痛原因有： （1）皮肤病变 如带状疱疹，多有皮疹表现，但部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。 （2）肌肉和骨骼（包括胸椎、肋骨和局部肌肉等）病变 如肋软骨炎、胸部外伤导致的肋骨骨折、胸椎压缩性骨折等，多有病变处压痛。 （3）周围神经病变 如肋神经炎。 （4）胸膜病变 如胸膜炎，其胸痛多与呼吸运动或咳嗽等相关。 （5）肺部病变 如肺炎、气胸和肺癌等，多合并有呼吸道症状，如咳嗽、咯血和呼吸困难等。 （6）心脏病变 如心包炎、急性心肌梗死和心绞痛等。 （7）大血管病变 如主动脉夹层、肺栓塞等。 （8）食管病变 如胃食管反流病（GERD），一般表现为胸骨后的烧灼样疼痛。 患者反复胸痛，与**及活动关系明显，硝酸甘油治疗有效，有高血压、高脂血症等高危因素，有脑梗死和肺栓塞病史，诊断上首先考虑冠状动脉病变导致的不稳定型心绞痛；同时不除外其他引起胸痛的疾病，如肺栓塞和肺癌等。
【诊疗经过】 结合病人查体阴性和X线胸片正常，考虑胸壁和肺部病变引起的胸痛可能性不大。结合CTA和V/Q显像的结果，可除外肺栓塞；同时CTA和CAG证实，该患者的确存在冠状动脉粥样病变，累及前降支和右冠状动脉，行PTCA和支架术后症状缓解，考虑胸痛的原因是冠状动脉狭窄所造成的。那么，似乎该患者的诊疗到此就可结束了，但是…… 术后第10天患者再次出现上述症状，仍为双下胸痛，右侧为主，无背痛，每次都为改变**或活动后诱发；平卧位、不活动时、夜间无胸痛发作；伴胸闷和气短，吸氧或休息5~10分钟后可缓解。多次复查心电图无动态变化。 患者术后10天再次出现胸痛症状，性质同前。有以下几种可能：（1）冠状动脉支架处亚急性血栓形成，导致不稳定型心绞痛发作。但患者虽然有明显心绞痛发作，但是心电图无动态变化，且从CAG结果上看，患者的冠脉病变并不是很重，似乎用心脏问题很难解释胸痛；（2）新发的肺栓塞？患者胸痛性质较前无变化，无肺栓塞常见的伴随症状，且一直服用抗血小板药物和抗凝治疗，故可能性不大。（3）其他病因，该患者的胸痛似乎与常见的心绞痛有很多不一致的地方，首先部位不典型，胸痛主要表现在下胸部，以右侧为主；其次胸痛虽与活动有关，但最明显的是与**变化相关；而且在发作的时候，心电图无动态变化。因此，在心、肺疾病都不能解释胸痛时，我们要重新思考是否存在局部肌肉和骨骼病变，如有无胸椎病变等。 查体无明显变化。胸椎X线片和CT示第4~6胸椎呈溶骨性骨质破坏，有压缩性骨折（见图）。骨扫描：胸椎4、5、6可见异常放射性浓聚区，性质待定。 至此，明确了患者有T4~T6溶骨性的骨质破坏，局部骨骼的压缩性骨折可压迫局部的肋间神经，导致双下胸部疼痛，在**改变时，可加重局部胸痛。但骨质破坏的原因是什么呢？我们考虑：①老年男性，有局部溶骨性病变，首先考虑是转移癌。男性最常见的骨转移癌是前列腺癌、肺癌和甲状腺癌，下一步要重点筛查肿瘤标志物。②溶骨性病变还要考虑是否是多发性骨髓瘤；患者的病变比较局限，也有可能是局灶性骨髓瘤，需进一步行骨髓穿刺活检和血免疫电泳等检查证实。③原发性骨肿瘤，如巨细胞瘤。④椎体结核，但患者无结核的中毒表现，结核可能性不大。综上所述，临床上首先考虑恶性病变。对于一个原因不明的可疑恶性病灶，首要的仍是要取得局部病变的病理结果。 给予病人二膦酸盐（博宁 90 mg,iv）单次治疗，局部胸托固定，病人胸痛症状明显缓解。进一步检查便潜血阴性；蛋白电泳有可疑M蛋白；免疫电泳：IgG和Kappa单克隆异常；血KAP 1550 mg/dl（正常值598~1329mg/dl）；LAM 正常；IgG和IgA 正常，IgM 0.27g/L（0.6~2.5 g/L）；血沉 14 mm/第1h末；前列腺特异性抗原（PSA）正常；前列腺B超：前列腺稍大，对称；甲胎蛋白（AFP）正常；肺癌筛查：TPA 2.42 ng/ml;NSE 5.03 ng/ml;Cryfra 211 0.98 ng/ml;糖蛋白抗原（CA）系列：CEA、CA 50、CA 199 和CA 242 均正常。腹部CT:肝脏多发囊肿。髂后上嵴的骨髓涂片和活检均正常。甲状腺B超（-）。3个月后经CT引导下T5穿刺活检病理为：少量高度被积压细胞，PC染色阳性；建议重复穿刺。 多种肿瘤指标和影像学都没有发现实体瘤的证据，但是患者有可疑的M蛋白，免疫电泳有单克隆蛋白（IgG和Kappa轻链）；结合有溶骨性改变，考虑骨髓瘤的可能性大，但患者髂后上嵴的骨髓涂片和活检均正常；我们考虑骨病变比较局限，有局灶性骨髓瘤的可能。CT引导下的骨病灶穿刺是当前最为安全和简便的明确病理诊断的方法，但是已行的穿刺却没有得到明确的结果，需要再次穿刺或骨科手术切除病灶明确病理。考虑到再次CT引导下胸椎穿刺仍有可能失败，经与家属协商后在全麻下行局部椎体切除术，术后病理为：胸椎大细胞间变性B细胞非霍奇金淋巴瘤，CD30（+），ALK（+），CD20（+），CD79a（+），S-100（+），AE1/AE3（-）。
【讨 论】 老年人的胸痛是最为常见的临床症状，也是最为常见的急诊原因。此例患者冠状动脉造影明确提示有冠状动脉病变，冠心病明确。但从整个病程上看，冠心病并不能解释患者的胸痛，而本例患者从出现胸痛症状到最后明确诊断花了近4个月的时间，期间的诊疗过程给了我们不少临床体会： 1. 一定要重视患者的症状与拟诊疾病的典型症状之间的不同之处，不能将其以不典型疾病一概而论。如本例患者虽然拟诊为"不稳定型心绞痛",但是其本身与不稳定型心绞痛的典型表现之间有着很多不同之处，包括疼痛的部位、性质，特别是胸痛与**的关系，因为心绞痛很少与**相关，与**改变相关的胸痛多是骨骼、肌肉或食道病变，如果能够提高对该特点的警觉性，及时行影像学检查，就可能及早明确诊断，这也说明了详细询问病史的重要性。 2. 要重新审视现有的一些"经验性"观点的临床价值。例如，在胸痛的鉴别诊断上，很多人认为能被硝酸甘油所缓解的胸痛更可能是心脏缺血性疾病所致的胸痛，甚至有人把它作为诊断标准之一。但是这个"经验性"的观点是否正确呢？Henrikson等进行了一项前瞻性研究，调查胸痛能被硝酸甘油缓解是否有助于将其病因归结于冠心病。他将"硝酸甘油缓解"定义为舌下或喷雾硝酸甘油5分钟后出现胸痛缓解>50%,在459例急性胸痛患者中39%患者的胸痛可被硝酸甘油缓解；在确诊为冠心病的患者中有35%患者的症状可被硝酸甘油缓解，而在非冠心病病因引起胸痛的患者中，有41%的患者的胸痛可被硝酸甘油缓解（P>0.2），说明能被硝酸甘油缓解的胸痛并不有助于诊断冠心病。所以需要更多的临床试验来重新验证我们的一些经验性观点的临床价值。 3. 在临床上，最简捷和准确的检查是病理证据。从患者的临床表现、辅助检查和影像学上看，多数医师都认为是骨髓瘤的可能性大。但最后的病理结果却是非霍奇金淋巴瘤。说明在临床上，间接证据如临床表现、辅助检查或影像检查等都不能代替直接证据。因此只要有适应证、无明显禁忌者，应尽可能地去寻找直接证据，如行支气管镜灌洗液培养、穿刺活检、切除活检、甚至是剖胸或剖腹活检等，而不是重复地进行无创检查寻找间接证据，这样可能会延误患者的诊疗时机。
【点 评】 在这里我们讨论了老年男性患者胸痛的鉴别诊断，该患者做了很多检查，在确诊为冠心病并经支架术治疗后，由于其胸痛不缓解，再次寻找病因，最终发现病因在胸椎。由此我们体会到，细致问诊的重要性。在查体中检查有无垂直叩痛对于椎体病变很有意义，这个细节会减少弯路。当一种疾病不能满足对临床表现的解释时，要想到其他病的可能，疑难疾病的特点之一就是存在共病。