主诉

患者，男，23岁
因“左侧头痛及眼胀痛半年，发现鼻咽新生物15d”入院。

现病史

半年前无明显诱因偶感左侧头痛及眼胀痛，无鼻塞、浓涕，无耳鸣、耳闷胀感，口服止痛药物无效。 2个月前疼痛逐渐加重，经抗感染治疗无效。1个月前出现盗汗，并逐渐加重。15d前在当地医院就诊，鼻内镜下见鼻咽顶后壁新生物，表面欠光滑，双侧咽隐窝饱满，活检质较脆，考虑鼻咽癌。 鼻窦CT考虑左侧蝶窦中心肿瘤性病变；MRI提示左侧蝶窦见片状稍短T1、长T2信号，边缘不清（图1），鼻咽部黏膜未见明显增厚，颈部未见肿大淋巴结。行活检为鼻腔黏膜慢性炎症，未予以治疗。既往否认结核病史及接触史。

查体

各鼻道赶紧，未见明显新生物，鼻咽顶壁隆起。入院后查肝肾功能、电解质、凝血功能、HIV、梅毒、乙肝表面标志物及胸片均正常。EB病毒抗体示：衣壳抗原IgA强阳性，早期抗原IgA阴性。血常规示白细胞10.06×109/L，中性粒细胞86.2%，考虑病变合并感染，给予头孢西丁预防感染。

辅助检查

入院后先后2次取鼻咽顶壁新生物行活检，回报均示鼻咽、鼻窦黏膜慢性炎症。住院期间患者仍感头痛难忍，先后给予***、安定注射液及洛芬待因片止痛。请神经外科医师会诊，考虑为左侧海绵窦区病变，性质不明，且开颅手术风险高，建议随访。再次行鼻窦CT示左侧鞍旁及左侧蝶窦区间软组织密度增高影，大小约20mm×32mm×34mm，左蝶鞍下壁间骨质缺损，并见骨质硬化，平扫CT值约34HU，见病变向下突出左侧鼻咽部（图2）。 图2 入院时的蝶窦病变CT冠状位 左侧鞍旁及蝶窦区间软组织密度影 入院第8天在局部麻醉CT***下开放左侧蝶窦，见窦腔组织质脆，局部坏死，取窦腔内黏膜样组织送术中冷冻活检，病理初步诊断为肉芽肿性炎，考虑结核可能；故行蝶窦开放术，钳取部分组织送石蜡切片后结束手术。术后完善结核抗体、血沉、结核菌素纯蛋白衍化物试验，均阴性，抗链球菌溶血素稍升高。 最终病检报告示：蝶窦肉芽肿性炎，符合结核诊断。诊断明确后给予异烟肼、利福平胶囊、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片进行抗结核治，疗均口服1次/d。随访治疗11个月后，患者偶感轻微头痛及眼胀，CT示左侧蝶窦不规则增多软组织密度影，大小约19mm×4mm×20mm，平扫CT值48-53HU，似见延伸至左蝶鞍旁，临近蝶窦壁及周围颅底骨质破坏（图3、4）。因患者病灶未完全吸收，于呼吸内科就诊后停用吡嗪酰胺，其余药物继续口服现仍在随访中。 图3 治疗后蝶窦病变CT平扫 左侧蝶窦病变较前明显吸收，该层面未见病变；图4 治疗后蝶窦病变CT冠状位 左侧蝶窦及鞍旁病变较前缩小。

【讨论】 结核为我国常见感染性疾病，但鼻结核少见。常见症状是流涕和鼻塞；而早期症状不明显，可出现灼痛或痒感、鼻塞分泌物增多，偶鼻涕带血、有臭味。累及鼻中隔时可有鼻中隔穿孔，累及鼻窦时可有鼻窦炎的症状如头部闷胀不适、头痛，后鼻孔流涕，也可有鼻窦骨质破坏，甚至出现自发性脑脊液鼻漏和颅腔积气。 原发性蝶窦结核国内外文献罕见报道，由于其发病率极低且活检困难，国外仅报道2例儿童蝶窦结核，未见成人原发性蝶窦结核报道。同时蝶窦疾病病变复杂可，分为孤立性蝶窦疾病、侵袭性蝶窦疾病及转移性蝶窦疾病。疾病种类包 括炎症、息肉、囊肿、良恶性肿瘤、蝶窦脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏、视神经管骨折、骨纤维异常增殖症、骨化纤维瘤及动静脉瘤等病变。同时蝶窦活检较困难，故蝶窦结核易误诊。 该患者左侧头痛、眼球胀痛半年，符合侵袭性蝶窦病变的临床特点。入院前1个月出现盗汗也 提示结核可能。但该患者无其他系统性结核表现，同时EB病毒衣颗抗原IgA强阳性，虽然鼻咽部活检为坏死组织，也难以排除伴蝶窦侵犯的鼻咽癌，故经过多家医院就诊均未明确诊断，最后在CT***下行蝶窦开放活检才明确诊断。 因原发性蝶窦结核非常少见，并缺乏特异性临床表现，故容易误诊。对伴头痛、眼胀痛及盗汗等临床表现，CT检查见蝶窦骨质破坏的患者，需警惕蝶窦结核。蝶窦结核患者可出现蝶窦、颅底骨质破坏、为避免出现颅内并发症，可先行分泌物找抗酸杆菌、结核抗体检测及结核菌素纯蛋白衍化物试验，当无创检查不能明确诊断时，应尽早活检。因结核常伴组织坏死，故对多次活检均为慢性炎症或坏死组织者，可行手术治疗，术中送冷冻病检以明确诊断。术后给予正规的抗结核治疗，预后较好。