摘要 病案介绍 诊治过程
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腹水、脾大,难道真不是肝硬化?

4****5其他医务者

更新时间:2016-12-28 10:13

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病例摘要

【基本信息】男,49岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,49岁
因“反复乏力、左侧腹闷胀3个月”于2013年11月20日入院

现病史

2013年8月无明显诱因出现乏力,感左侧腹闷胀不适,进食后明显,发热、反酸、腹痛,起初未在意,症状反复。9月初就诊当地医院查腹部超声提示“腹水、脾大”,予对症治疗后症状改善、腹水消失。

查体

10月中旬自觉乏力症状加重,伴双下肢酸软不适,无发热、头晕、黑便等,2013年10月30日就诊**总院查彩超:“肝硬化(右肝斜径18.6cm)、门静脉高压(门静脉1.6cm)、脾大(厚7.5cm、长21.9cm)”,CT(图A):“肝硬化、脾大伴门静脉高压改变,左肾结石、左肾囊肿”,胃镜:“慢性胃炎”并行骨髓穿刺检查提示“骨髓稀释”,诊断考虑“肝硬化,脾大”,予“鳖甲软肝片、普奈洛尔”治疗,体力稍改善。为进一步诊治转诊我院,门诊拟“肝硬化?脾大原因待查”收入院。1995〜2009年在新疆从事棉花种植工作。既往长期大量饮酒史,折合乙醇量约40g/d,近4年仅机会性饮酒。

辅助检查

慢性病容,营养一般,中度贫血貌,肝右肋下5cm触及肿大,质韧,缘锐,表面光滑,无触痛,剑突下未触及,脾脐下2横指可触及肿大,质韧,缘锐,表面光滑,无触痛,肝-颈静脉回流征阴性,余未及明显异常。入院后查血常规:白细胞计数11.42X109/L、红细胞计数2.64X1012/L、血红蛋白81g/L;生化:α-羟丁酸548.8U/L、乳酸脱氢酶567.2U/L,肝功能、肾功能基本正常。凝血功能:凝血酶原时间13.60s、凝血酶原活动度62.2%;大便常规正常;大便集卵阴性;AFP、CEA、CA199、CA125正常;CA15330.250U/ml;HBsAg阴性,HBVDNA<500IU/ml;抗-HCV阴性;ECM:透明质酸182.930ng/ml、层粘连蛋白239.4ng/ml、III型前胶原氨基端肽355.920ng/ml、IV型胶原179.090ng/ml。贫血三项:铁蛋白8.20ng/ml;免疫球蛋白正常;血沉38.0mm/h。彩超:1、门静脉内径增宽;2、双肾囊肿;3、左肾偏小,肾皮质回声不均匀,左肾多发小结石;4、肝静脉、下腔静脉未见明显异常;5、前列腺多发钙化灶;6、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。心脏彩超:1、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流;2、肺动脉高压(轻度)。肝穿病理示(图B):肝窦可见大量幼稚造血细胞,其中可见幼粒-幼红细胞及巨核细胞浸润,肝实质未见明显炎症、纤维化改变。病理诊断:肝脏髓外造血。髂前、髂后行骨髓穿刺检查术,穿刺骨质坚硬、均为干抽。外周血涂片(图C)白细胞数量大致正常,分类核可见核左移细胞占8%,嗜碱性粒细胞占2%;成熟红细胞部分大小不一,中心苍白区扩大,偶见畸形红;血小板常见,偶见大血小板,未见寄生虫。骨髓穿刺活检术,骨髓穿刺活检病理提示如图D。

【诊治过程】

初步诊断

原发性骨髓纤维化

病例来源:爱爱医

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蚂*********上 新手达人

非常感谢楼主,扩展了知识面,受益匪浅。但不明白为什么门静脉这么宽呢?

d****h 持之以恒LV2

谢谢楼主分享,今天又学习了

医****Y 我爱企鹅

学习了!一般很难考虑到这个方面,临床经验很重要!

y*********3 持之以恒LV6

一般是难于想象。所以当医生要不断学习。

q****g 持之以恒LV4

学习了,谢谢楼主的分享……

w****1 新手达人

一般脾大、腹水都会考虑肝脏问题。希望楼主讲讲为什么会选择肝穿,一般肝硬化基本确诊的情况,都没穿。

w****1 新手达人

一般脾大、腹水都会考虑肝脏问题。这个少见,学习了

h****g 实名认证

慢性病容,营养一般,中度贫血貌,肝右肋下5cm触及肿大,质韧,缘锐,表面光滑,无触痛,剑突下未触及,脾脐下2横指可触及肿大,质韧,缘锐,表面光滑,无触痛,肝-颈静脉回流征阴性,余未及明显异常。入院后查血常规:白细胞计数11.42X109/L、红细胞计数2.64X1012/L、血红蛋白81 g/L;生化:α-羟丁酸548.8 U/L、乳酸脱氢酶567.2 U/L,肝功能、肾功能基本正常。凝血功能:凝血酶原时间13.60s、凝血酶原活动度62.2%贫血三项:铁蛋白8.20 ng/ml;免疫球蛋白正常;血沉38.0 mm/h。彩超:1、门静脉内径增宽;2、双肾囊肿;3、左肾偏小,肾皮质回声不均匀,左肾多发小结石;4、肝静脉、下腔静脉未见明显异常;5、前列腺多发钙化灶;6、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。心脏彩超:1、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流;2、肺动脉高压(轻度)。肝穿病理示(图B):肝窦可见大量幼稚造血细胞,其中可见幼粒-幼红细胞及巨核细胞浸润,肝实质未见明显炎症、纤维化改变。病理诊断:肝脏髓外造血。髂前、髂后行骨髓穿刺检查术,穿刺骨质坚硬、均为干抽。外周血涂片(图C)白细胞数量大致正常,分