主诉

男，43岁，体质量63kg
2006年9月26日工作时被沸水烫伤（以下称烧伤）后3h入院。

查体

患者意识清楚，烦躁不安，心律151次/min，全身大部分表皮剥脱，基底苍白，部分红白相间。

诊治经过

立即行股静脉、外周静脉同时补液抗休克，卧悬浮床治疗，静脉滴注西咪替丁0.4g（每天1次）预防应激性溃疡，持续应用10d。伤后第1个24h补液11495mL，其中电解质、胶体比例约为2：1，血浆3700mL；尿量为2085mL。伤后第2个24h补液6725mL，其中电解质、胶体比例为1：1，血浆2600mL；尿量为1955mL。伤后1d，实验室检查示尿素氮11.2mmol/L、肌酐103.6μmol/L、白细胞计数23.8×109/L、红细胞计数6.03×1012/L、红细胞比容0.58、中性粒细胞0.84，伤后第3天尿素氮13.7mmol/L、肌酐111.7μmol/L、血钠153mmoL/L、血氯109mmoL/L。伤后第3天起预防性应用亚胺培南/西司他丁。从伤后4d起，为患者皮下注射生长激素16U/d；清创并于创面外涂磺胺嘧啶银糊剂（图1a）。伤后第5天行气管切开置管，全身麻醉下双下肢削痂并覆盖异体皮（图1b）。术后第1天即行肠外营养，每日补充血浆600mL、100g/L脂肪乳剂500mL、复方氨基酸250mL。削痂术前患者意识清楚，呼吸平稳；术后第1天患者意识模糊，呼吸急促并进行性加重，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。术后26h呼吸、心搏骤停，经人工心肺复苏，呼吸机辅助通气，复苏成功。术后第2天血钠151mmoWL、血氯113mmol/L，采取不给予生理盐水仅补充葡萄糖溶液的措施进行纠正。术后第4天患者出现腹胀，给予胃肠减压后好转。术后第7天鼻饲米汤等流质饮食。术后第9天电解质复查正常，血气分析各项指标正常。术后10d撤除呼吸机，患者能自主呼吸。术后第12天患者体温39.3℃，四肢创面有分泌物，外用磺胺嘧啶银乳膏包扎换药。血常规示白细胞计数10.1×109/L、红细胞计数2.85×1012/L、红细胞比容0.26、中性粒细胞0.91。术后13d患者出现咳嗽、咳痰，痰细菌培养检出金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，给予静脉滴注万古霉素0.8g、每12小时1次；血培养阴性。术后15d拔除气管导管，术后16d起去除部分浮离异体皮，外涂磺胺嘧啶银乳膏并有计划分期脱痂，头面、后背部分创面经换药至伤后27d自行愈合。伤后21d停用亚胺培南/西司他丁，伤后28d胸部x线片示双肺小片影，提示支气管肺炎，创面分泌物培养检出甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，继续使用万古霉素。伤后1个月起取患者头皮行全身邮票植皮术，首先移植修复双下肢创面，其上覆盖猪ADM。伤后32d两肺呼吸音清，生化指标基本正常。伤后40d植皮术后患者出现谵语、嗜睡等症状，静脉滴注头孢吡肟2.0g（每12小时1次），无明显好转。伤后36d血钙2.70mmol/L，此后逐渐升高；伤后55d血钙高达3.77mmol/L，补充生理盐水，肌内注射降钙素50u（持续应用2周，每天2次）等治疗，效果不佳；伤后87d血钙降至2.80mmol/L。治疗期间患者频繁出现恶心、呕吐及精神差症状，呼吸道、创面分泌物涂片检查未见真菌。伤后85d尿常规检查示尿蛋白（++）、隐血（+++）。追问病史得知患者曾患膀胱结石，遂当日行床旁B超检查，诊断为双肾多发性结石，右肾结石最大者11mm×9mm、左肾结石最大者9mm×7mm；检测尿素氮16.3mmoL/L。伤后86d锁骨下深静脉置管渗血明显，凝血常规提示凝血酶原时间18.2S，活化部分凝血活酶时间46.4S。伤后87d患者诉胸闷，心前区不适，全胸x线片示双肺大片状模糊影，血常规提示白细胞计数11.4×109/L、中性粒细胞0.92。伤后88d患者腹泻4次。患者呼吸困难渐加重，伤后90d时为50次/min、伤后93d为60～80次/min，再次行气管切开，呼吸机辅助通气，无明显好转，生化指标检查示ALT570U/L、尿素氮24.0mmol/L。伤后94d患者出现上消化道出血，急查血钾6.01mmol/L、尿素氮34.0mmol/L、血钙1.04mmol/L，当天患者由于MOF死亡。患者生前共8次切取头皮行邮票植皮术，伤后3个月创面愈合约90%TBSA（图1c），仅双上肢及下肢残余少量创面。

诊断结果

烧伤总面积100%TBSA。其中浅Ⅱ度创面约3%TBSA，散在分布于面部、双手掌侧、双足底；深Ⅱ度创面约38%TBSA，主要分布于头面部、胸部、背部及部分四肢；其余部位为Ⅲ度创面约59%TBSA。