主诉

男，53岁
2011年12月28日被380V高压电烧伤头部和左上肢4h入院。

查体

体温36.5℃，血压171/99mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸19次/min，脉搏82次/min。格拉斯哥昏迷评分11分，意识模糊，时有烦躁，呼唤睁眼，答非所问。双侧瞳孔等大等圆，光反应存在。颈部略强直。右侧上下肢肌力零级，肌张力低，右腹壁反射、提睾反射减弱，右巴氏征（+），呈右侧肢体中枢性偏瘫体征。左侧肢体探浅反射和肌力正常左额、颞顶区头皮缺损、烧焦，面积约18cm×12cm；颅骨外露、烧焦，面积约15cm×10cm；左上肢手掌、前臂、腋窝见约6%TBSAⅢ～Ⅳ度创面，部分烧焦。

辅助检查

急诊CT示：左颞顶挫裂伤、颅内血肿。

诊治经过

患者入院后立即被送至ICU监护，给予吸氧，补液，广谱抗生素抗感染，甘露醇脱水降颅压，激素短程冲击治疗，左前臂切开减张；入院后12h患者意识不清加重，右侧瞳孔散大，格拉斯哥昏迷评分6分。复查CT示左颞枕顶叶多发斑片状高密度影，最大层面约48mm×24mm，左侧脑室受压，中线结构右移，左顶区头皮缺失、骨外板不规则缺损提示颅内血肿进一步增大，推测出血量超过20mL，考虑此时脑疝形成。急诊全身麻醉下行左额、颞顶枕开颅清创。术中扩大切除19cm×12cm坏死头皮，同时切除约15cm×10cm烧焦颅骨，将硬脑膜行放射状切开，清除颅内液态血肿约60mL，严密止血一术中患者血流动力学指标不平稳，血压波动于70/45～110/65mmHg，遂静脉输液3300mI。，其中浓缩红细胞5U、血浆1200mL，并予静脉输注多巴胺（10μg·kg-1·min-1）联合去甲肾上腺素（0.5μg·kg-1·min-1）维持血压。术中脑水肿明显，脑组织膨出，用甘油异体皮（上海仁康科技有限公司）覆盖外露膨出脑组织及头部创面，预防颅内感染。异体皮与硬脑膜、头皮缝合固定在颅脑表面，外覆凡士林、碘伏纱布后包扎。术后送至Icu监护治疗，继续予电解质、胶体联合补液，广谱抗生素抗感染，甘露醇脱水降颅压，营养支持治疗。左上肢创面予暴露，同时外涂质量分数1%磺胺嘧啶银霜保痂处理，异体皮覆盖处以2g/L碘伏、100g/L磺胺米隆等每日换药。术后第3天患者生命体征趋于平稳，2周后意识逐渐好转。术后2周行左前臂截肢治疗。首次手术后3周行脑膜修补术+背阔肌游离皮瓣转移术+腰大池引流术，术中见部分异体皮未脱落，并有少部分血管化，清除异体皮后脑组织内未见脓肿等感染征象，创面培养未见病原菌，此次手术顺利修复大部分创面。首次手术后4周患者意识转清，后又行2次残余创面植皮修补术。患者伤后2个月出院，意识清楚，右侧上、下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，生活能部分自理。伤后3个月随访，皮瓣存活良好，创面完全愈合。见图1。

诊断结果

（1）高压电击伤头部和左上肢，总面积8%TBSA，深度Ⅲ～Ⅳ度。（2）左颢顶颅挫裂伤、颅内血肿。