【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
突发性左侧肢体无力言语不清伴进行性意识障碍4小时
现病史
患者于4小时无明显诱因出现左侧肢体无力不能行走,言语不清,逐渐出现意识模糊唤不能睁眼,小便失禁,恶性呕吐约1次为胃内容物。无胸闷气短、抽抽搐、偏盲、大便失禁症状。当地未行诊治急诊入我院门诊查头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔。为进一步治疗以“丘脑脑出血’收入我科就诊。患者自发病以来未进食,体重较前无明显减轻。
既往史
既往否认高血压、冠心病史,无肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：225/125mmHg
中度昏迷,自动**,刺痛可见肢动,查体不合作。头颅无畸形双側瞳孔不等大,左<右,约2.0mm:2.5mm,左侧瞳孔对光反射迟钝,右侧对光反射消失,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好。口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无踦形双側呼吸运动对称,双肺叩诊呈清音,双肺可闻及哮鸣音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5助间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律91次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腰软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠呜音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无崎形,未及骨质摩擦感,四肢肌力查体不合作肌张力正常。生理反射正常存在,双侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔。
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