【病案介绍】
主诉
神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
现病史
神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
既往史
神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
查体
神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
辅助检查
神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
【诊治过程】
诊断结果
神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音。心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论