主诉

男，65岁
突发胸背部撕裂样疼痛1天。

辅助检查

主动脉增强CT检查确诊主动脉夹层(B型)，近端破口位于左侧锁骨下动脉远端1cm处(图1)；主动脉螺旋状撕裂至双侧髂总动脉；降主动脉多个破口，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉均开口于真腔(图2)；左侧颈总动脉近端有溃疡形成(图3)。

诊治经过

术前评估患者左、右侧椎动脉均衡优势，决定行升主动脉一头臂干及左颈总动脉人工血管旁路移植术加主动脉腔内覆膜支架置入术。手术分两阶段。第一阶段为全麻**体外循环手术：正中切口开胸显露升主动脉、主动脉弓及弓上各分支；全身肝素化后，取150-90-90mm分支型dacom人工血管(Albograft，EwdadrsLiefseineee，美国)，主干与升主动脉行端一侧吻合，两分支分别与头臂干和左颈总动脉行端一侧吻合；成功后分别离断头臂干、左颈总动脉起始部；开放主动脉人工血管及主动脉弓上各分支血管搏动良好。第二阶段为造影下主动脉腔内覆膜支架置人术：Sedl-inger法穿刺导入左侧股动脉，导人导丝及导管行升主动脉造影，显示主动脉夹层同术前一致，左侧颈总动脉近端有一溃疡龛影，证实人工血管及主动脉弓上各分支血管血流通畅(图4)。右侧腹股沟切口，显示右侧股总动脉，穿刺进入猪尾导管，于胸12平面造影，显示猪尾导管位于腹主动脉真腔，腹腔干、肠系膜上动脉、双侧。肾动脉均位于真腔内(图5)。导管进入升主动脉后，左前斜位45。再次造影，显示夹层形态同术前CT一致，并且认定导管在真腔内(图6)。交换超硬导丝后，导入Jotec支架人工血管移植物(36-32×180mm，德国)，前缘超过头臂干原开口处，释放移植物后，通过加硬导丝将造影导管放入升主动脉，而后撤出加硬导丝，再次造影显示主动脉夹层及主动脉弓部溃疡隔绝完全，无内漏，但是造影剂流速缓慢，且移植物远端血流不通畅(图7)。支架下端造影发现血流缓慢，仅腹主动脉显影，无肋间血管、腹腔干及肠系膜上动脉显影，提示支架下端可能位于假腔(图8)。导管向下退到胸12水平，行腹主动脉造影，发现腹主动脉不显影，仅腹腔干及肠系膜上动脉显影，说明支架远端位于假腔，压瘪真腔，腹主动脉内无血流(图9)。再次从左侧股动脉进导管导丝，导管进入支架下端后不能前进。应用导丝技术，从左侧股主动脉导管向支架内部导入0．035导丝，交换导管后造影，上段造影剂显影浓，下段显影淡，无腹腔干及肠系膜上动脉显影，提示支架下段在假腔，压瘪腹主动脉真腔(图10)。遂决定再次置放一个覆膜支架，将上一个支架由假腔引入到真腔。从左侧股动脉进入支架远端的造影导管再向上进入升主动脉根部并固定，解剖并显露左侧股总动脉，通过造影导管进入加硬导丝，于前一支架远端再次放入一个34-30×180mmJotec覆膜支架，远端位于腹腔干上方约一个椎体处。术后造影显示腹主动脉显影良好，腹腔干及肠系膜上动脉显影，而且造影剂流速迅速。支架由假腔进入真腔处，有一明显狭窄环卡住支架，考虑是分隔真假腔的隔膜(图11)。术后1个月复查主动脉增强CT示升主动脉与头臂干、左颈总动脉吻合通畅，主动脉弓部支架通畅，主动脉夹层及主动脉弓处溃疡封闭完全无内漏。患者一般情况良好，胸部疼痛症状消失(见图12-13)。