主诉

男性，32岁
M描述自己存在易激惹及心境改变，持续数小时或数天，伴有睡眠减少、食欲下降及注意力不集中。他很容易被激怒，同时体验到思维奔逸及目标导向活动的增加。他将自己的心境描述为“抑郁”，称自己的工作及人际关系受到了严重损害，并承认在过去曾多次**未遂。

查体

手臂上可见割痕。

初步诊断

医生的第一反应可能是深呼吸，然后缓慢呼气，在考虑鉴别诊断之前**一下脖子。

【病例分析】 双相障碍，未特定？共病边缘型人格障碍（BPD）？还是考虑一下DSM-5中“双相障碍，具有混合发作的特征”？在2015年美国精神病学会（APA）年会中，RogerMcIntyre探讨了DSM-5中双相混合状态的诊断标准，包括：△躁狂/轻躁狂+3个抑郁症状△重性抑郁发作+3个躁狂症状后一标准适用于M患者。若重性抑郁发作确凿存在，那么易激惹、失眠、注意力不集中及犹豫不决这种重叠症状则不应被归入躁狂。提示混合躁狂发作的躁狂症状一般包括心境不稳定性及易激惹性升高。情感不稳定可以被定义为强烈情绪的快速振荡，而患者对这种状况及其行为后果难以调控。然而，上述情况在临床中很常见，正如患者M一样。在收集完旁系来源的信息及敲定诊断后，下一个问题就是治疗。考虑到M患者的抑郁症状，使用抗抑郁药是否合适？
【讨论】 双相障碍的心境不稳定可能持续数天，而非BPD那样持续数分钟或数小时；与发作性高能量状态关系更密切，而非BPD患者常见的人际敏感性及自伤；多表现为欣快，而非BPD患者常见的愤怒。然而，在诊断双相障碍时，心境不稳定的阳性预测值（PPV）仅为0.14；换言之，存在心境不稳定的患者中，仅有14%真正罹患双相。与之形成对比的是，心境高涨的PPV为0.81，睡眠需求减少为0.62，思维奔逸为0.64，目标导向活动的增加为0.71。抗抑郁药在双相障碍治疗中的应用是一个尤其重要的决定性问题。存在抑郁症状的双相障碍患者是否应接受抗抑郁药治疗？S.NassirGhaemi博士在其演讲中针对这一问题进行了深入探讨。临床实践中，55%的患者并不关心其治疗选择是否会导致躁狂发作；5%认为，若针对双相障碍I型患者使用抗抑郁剂，治疗过程中并无进一步导致心境障碍的风险；54%会针对存在危险因素的双相障碍I型患者进行抗抑郁药单药治疗。然而，Ghaemi博士称，抗抑郁药通常对双相抑郁症状疗效欠佳。Ghaemi博士的团队正着手发表一项随机对照研究的结果：研究者将西酞普兰作为双相抑郁的维持治疗手段。12个月后的结果显示，在改善抑郁症状方面，西酞普兰并不优于安慰剂。Ghaemi博士指出，不仅效果欠佳，抗抑郁药还可能导致转躁，尤其是使用TCAs及SNRIs类药物治疗时。这种转相不仅可能发生在急性期治疗中，维持期治疗阶段同样不能幸免；双相I型患者转躁风险最高，其次是混合状态、双相II型，以及单相抑郁。EMBOLDENIIstudy显示，使用MADRS作为治疗手段，喹硫平可有效改善急性双相抑郁症状；帕罗西汀不优于安慰剂。除转躁外，对于双相混合发作患者而言，抗抑郁药或可使其抑郁发作的次数增加3倍。考虑到上述证据，大部分双相障碍患者似乎应避免使用抗抑郁药。然而据McIntyre博士称，一些双相抑郁患者同样可以从抗抑郁药治疗中获益，同样有症状改善的证据。除非出现针对双相障碍的生物标记物，否则使用抗抑郁药治疗双相障碍可能仍会持续。目前，临床特征或可用于较好地预测患者的治疗应答。我们仍需开展更多的研究，以阐述躁狂、混合及抑郁发作的病因学，进而更好地指导临床诊疗。