诊治经过

介入拉莫三嗪并滴定至200mg，此时出现抑郁症状缓解。有关双相障碍的心理教育帮助Alex认识疾病演变的历史与持续期；包括夜间打扫房间，以及躁动、失眠和易怒期。双丙戊酸导致患者恶心；锂盐使Alex的心情“过于平静”。患者过去两年使用奥氮平和托吡酯，及拉莫三嗪，体重等方面问题都控制较好。

【病史】 患者描述自己的抑郁是日常、频繁的，从小学就有且“伴随我一生”。最早一次发作是在二年级，患者清晰的回忆称：那次是“我没有达到自己的标准”。他的抑郁发作持续时间存在差异：可以持续数月，也可以仅仅持续几个小时，但平均2～4周。抑郁开始时间可以是一天内也可以是一周；消失很快，通常一天或以内就可以消失。当被问及是否存在躁狂或轻度躁狂症状时，Alex确定自己有段时间曾出现入睡困难，但其睡眠需求并没有减少。患者不认为自己存在思想奔逸，但他无数次的被人指出：说话太快了，他将此归咎为焦虑。患者认同自己的注意力分散，较难完成一件事情。他认同自己思维聚集，特别是在写东西，或做创意项目时。当“对这个世界感觉很好”的时候，他能完成任务；否则他就较难完成。患者未回忆起自己有轻率或尝试冒险的阶段。在22岁时，他有“一次强烈的愤怒爆发”，记得自己在挡风玻璃上一拳打出一个洞。10岁时，患者首次因心境问题就医；15岁时因与母亲的情感冲突导致**企图而接受住院治疗；20岁时因“整体情绪不稳定”而再次住院。早先被诊断为重性抑郁障碍（MDD）；在后一次住院时被“排除”双相II型障碍可能性；此后，患者定期服用**、安非拉酮和苯海拉明。患者曾接受的其他抗抑郁药尝试包括艾司西酞普兰和文拉法辛；曾使用曲唑酮治疗睡眠问题。患者描述文拉法辛治疗简直就是“噩梦”：他停课一周，期间只吃过4次饭；**观念急剧增加，患者将此描述为“脑子里有各种感觉”。艾司西酞普兰则导致“心境过于平坦”，随之而来的是抑郁。Alex曾接受过心理治疗、支持性或认知行为治疗，三种治疗尝试。患者曾接受萘法唑酮治疗，但被认为无效而在近期被逐渐减停。Alex的外婆是一位“永远那么幸福和快乐”的人。他的一个舅舅“曾患抑郁”，另两位“喝酒太多”，他的阿姨有“慢性判断问题”。20岁住院时，Alex的TSH（促甲状腺激素）水平为8.5；两天后，变为3.7。患者报告无甲状腺问题家族史，也未意识到自己有其他医疗问题。Alex并不是一个酗酒者，但一年前在他表兄的婚礼上，他开始饮酒；之前他的饮酒情况正常，平均每隔几周饮酒1～2次。他使用**的次数也只是零星——他通常不会常备这些东西；曾尝试使用过一次**。14岁时，Alex曾遭一名非亲缘男特性侵犯；再无其他创伤事件。他进入大学并获得Bs与Cs学位。Alex很喜欢艺术课、声乐演唱和戏剧。季节变换对心境、能量、和生产力有显著影响。
【诊断要点】 Alex有明显的抑郁反复发作，虽然某些发作太短以至于被认定为心境不稳定而非MDD。基于其抑郁发作时间更长，他有规律的心境恢复与甲状腺异常相矛盾。患者似乎无非连续的轻度躁狂期，虽然他认同自己有少量轻度躁狂症状，但这些症状明显没有同时发生，或伴随情绪高涨期或情绪急躁，或能量增加。其他双相指标元素还包括：抑郁发病年龄相对较小（未提示双相障碍）；可疑家族史，有心境障碍但无明显的双相障碍诊断；高度反复的病程，带有明显季节性；4种抗抑郁药尝试其中一种似乎诱发思维加速及**观念。20岁住院时的鉴别诊断包括：复发性MDD、双相障碍未定型及其他（如边缘型人格障碍和注意力缺陷障碍）。