【病案介绍】
主诉
患者男性，72岁
因呼吸急促、意识模糊10小时入院。
现病史
患者于入院前一周受凉后出现咽痛、流鼻涕，在当地医院诊断“上感”，内服黄连片、力克舒。入院前3天乏力、纳差、咳嗽、咳少量白色粘痰，伴畏冷发热，体温38℃，在当地静滴头孢唑啉2天无效，入院前1天体温升至39.5℃，口干多尿，嗜睡。入院前10小时呼吸急促，意识模糊急诊住院。
既往史
既往患糖尿病6年，间断内服达美康或二甲双胍，未监测血糖，家族史无特殊。
查体
T：38.8℃，P：124次/分，R：30次/分，BP：136/85mmHg
神志模糊，呼吸急促，唇轻度紫绀，皮肤干燥，弹性差，无黄疸及皮疹，全身浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔等大，对光反应存在，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，心律整，心律124/分，未闻及杂音，心界无扩大，轻度桶状胸，右侧中下呼吸音减弱，双肺中下湿性啰音，腹软，肝脾未触及，双肾区无扣痛，双下肢无浮肿，双膝腱反射存在，无病理反射。
辅助检查
血常规WBC19.2×109/L，N89%，PLT102×109/L，HCT42%，Hb13.2g/L，尿蛋白（＋），尿糖（+++），尿酮体（++），ESR42mm/h，CRP120mg/L，PCT5.5ng/ml，血生化K+4.2mmol/L，Na+148mmol/L，CL－108mmoL/L，TG3.6mmol/L，CHOL6.2mmol/L，LDL-C4.8mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，Glu28mmol/L，HbA1c9.5%，LDH602IU/L，HBOH960IU/L，CK680IU/L，CKMB78IU/L，BUN10mmol/L，Cr140μmol/L，URIC430μmol/L，ALB28g/L，ALT60IU/L，AST70IU/L，肌钙蛋白0.1ng/mL，NT-BNP670Pg/mL；血气分析：PH7.45，PaCO233mmHg，PaO262mmHg，SaO280%，BE－5mEg/L，HCO3－20mmol/L，氧合指数240，心电图窦速，TⅡ、Ⅲ、AVF稍低平，胸部CT右肺中下可见点状阴影，部分融合成大片致密影，边缘模糊，右侧胸腔积液；痰涂片G＋球菌（＋），痰培养（－），真菌葡聚糖90Pg/mL。
【诊治过程】
诊治经过
①吸痰；②补液；③抗感染：头孢曲松钠静滴，阿奇霉素口服，沐舒坦、普米克令舒雾化吸入，安塞玛解痉平喘，氨溴索化痰，辅以乌斯他丁清除炎症介质，以及保肝、护肾，营养支持等；④降糖，入院时静脉泵入中性胰岛素6U/h，以后每小时测1次血糖，按血糖水平调整胰岛素剂量，12h后尿酮转阴，血糖降至11mmol/L，患者仍反复气促，咳痰无力，翌晨突发紫绀，神志不清，SaO2降至70%，PaO2降至45mmHg，氧合指数180，立即气管插管呼吸机辅助呼吸，纤支镜吸痰，吸出大量黄白色带血粘痰，吸痰后紫绀消失，神志恢复，SaO2上升至98%，此时血糖上升至19mmol/L，尿酮体再现，改用舒普深＋氧氟沙星静滴，并加大胰岛素剂量，仍按血糖水平精细调节，严防低血糖，此后多次应用纤支镜吸痰并取标本培养出产ESBLs大肠埃希菌及白色念珠菌，按药敏修改抗菌方案为美罗培南＋舒普深＋伏立康唑，此后体温渐下降，炎症指标有所降低，血糖稳定在8～10mmol/L之间，尿酮未再出现，胰岛素剂量逐渐减少，2周后神志完全清醒，体温维持在37.3～37.6℃之间，双下肺湿啰音减少，胸部CT复查肺部阴影较前明显吸收，试脱机后SaO292%～96%，PaO278mmHg，氧合指数285，逐于拔除插管，继续抗菌，降糖，保肝护肾及营养支持治疗。
诊断结果
①肺部感染②糖尿病酮症酸中毒③高脂血症④全身炎症反应综合征
病例来源：爱爱医
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全部评论
好病例..............
在基层没有胰岛素，如果是初期患者可以考虑上胰岛素泵一周来调节更快控制血糖，结合患者病史糖尿病多年，在基层能做的就是预防并发症。制定适合患者的饮食和运动和药物的综合治疗。我在基层最近也在做这些糖尿病的培训，学习一下，希望能找到适合基层医生去做的简单有效的方法。
学习了，这要是在基层还是束手无策！
学习了，对临床帮助很大，以后还会来！
王锦涛： 在治疗糖尿病的同时，要积极抗感染治疗
糖尿病合并肺部感染还是很凶险的，深有体会！
糖尿病45678原则！
此病例警告大家糖尿病治疗的规范性重要。糖尿病如果控制不好，在抵抗力降低的前提下很容易感染，继而全身性疾病。