主诉

女，83岁。
因腹痛2周，阑尾、卵巢切除术后2d入院。

现病史

患者2周前无明显诱因出现腹痛，以右下腹痛为主，恶心未吐，无腹泻等不适，3d前在某院就诊。查血白细胞35.45×109/L，中性粒细胞百分比0.904，血红蛋白158g/L，血小板199×109/L；血钾2.43mmol/L；D-二聚体3.80mg/L；粪常规示：黄色球状便，隐血试验（+）。腹部X线立位片示：腹部可见少量肠管积气影，膈下未见明显游离气体影，未见气液平面。腹部B超检查示：脂肪肝，多发肝囊肿；子宫肌壁多个强回声斑块，考虑子宫退行性变；阑尾区低回声包块，约2.7cm×1.0cm，边界不清，外形不规则，彩色多普勒血流显像（CDFI）未见明显血流信号。以阑尾炎收入院，行剖腹探查术。术中见阑尾长约10cm，充血、轻度水肿，回盲部未探及肿块；肝脏、左右半结肠未探及肿块；右侧卵巢见直径2cm囊性肿物。术中诊断为急性阑尾炎、右侧卵巢囊肿，行阑尾切除术加右侧卵巢切除术。术后患者诉腹胀、腹痛无缓解，并出现心悸、胸闷、恶心，无胸痛。心电图示：窦性心动过速、广泛T波倒置。为进一步治疗转我院。入我院时患者持续性剧烈腹痛，伴恶心。

查体

T：36.8℃，P：99次/分，R：18次/分，BP：113/83mmHg
精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律99/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾不大；双下肢无水肿。
查血白细胞26.47×l09/L，中性粒细胞计数24.49×109/L，红细胞4.44×1012/L，血红蛋白131g/L，血小板159×109/L；血钾1.72mmol/L，血纳126.00mmol/L，血氧95.90mmol/L；D-二聚体3.74mg/L；尿常规未见异常；便隐血试验（+）；血糖11.18mmol/L；尿素6.9mmol/L，肌酐160μmol/L；肌钙蛋白I0.336ng/ml，肌酸激酶568U/L，乳酸脱氢酶267U/L，α-羟丁酸脱氢酶362.7U/L，肌酸激酶同工酶25U/L；血气分析、血尿淀粉酶未见异常。心电图示：窦性心动过速，广泛T波倒置。

诊治经过

给予抗感染、补钾、抑酸、改善肠道循环等治疗无效。次日行全腹CT检查示：肝内多发低密度影，考虑囊肿；左右半结肠及乙状结肠壁厚；子宫欠规则并钙化，右侧附件区见软组织小结节影；腹腔、盆腔、双侧胸腔积液；下腹壁水肿；腹腔多发点状游离气体影。行腹腔穿刺，留置腹腔引流管。入院第3日行肠系膜血管螺旋CT造影示：肠系膜上动脉未见栓塞；大肠壁弥漫性肿胀。腹水检查示：呈淡黄色，白细胞7.54×109/L，单核细胞0.029，多核细胞0.971，李凡它试验（+）；碱性磷酸酶17U/L，总蛋白27.9g/L，总胆固醇1.56mmol/L，甘油三酯0.26mmol/L，葡萄糖15.78mmol/L，淀粉酶17U/L，乳酸脱氢酶339U/L，腺苷酸脱氨酶17.1U/L。查血C反应蛋白46.9mg/L，总蛋白42.7g/L，白蛋白26.0g/L。腹水为炎性渗出，考虑与术后感染、低蛋白有关，每日腹水引流量为400～500ml。入院第4日复查血白细胞有所下降（15.76×109/L），血钾3.94mmol/L；尿素5.9mmol/L，肌酐118μmol/L。患者腹痛略有缓解，但右腹部仍有压痛、反跳痛。入院第7日行结肠镜检查示：肠黏膜充血、水肿，呈暗红色，血管网消失，部分黏膜坏死；病理组织学见部分肠黏膜上皮坏死，伴有淋巴细胞和中性粒细胞浸润，黏膜下层见大量纤维素血栓形成和含铁血黄素细胞。结合患者持续性腹痛、恶心，多次便隐血试验（+）、肠壁肿胀、D-二聚体升高、结肠镜检查结果及有冠心病等因素，诊断为缺血性结肠炎，转消化科继续给予活血、改善肠道循环、抗感染等治疗22d，患者症状消失出院。

诊断结果

诊断考虑：腹痛原因待查（麻痹性肠梗阻？）低钾血症，急性肾损伤，阑尾切除术、右侧卵巢切除术后，冠心病。

【既往病史】 无高血压病、糖尿病史。