主诉

【 一般资料】 女患者，47岁
【 主诉】 因“反复双踝部疼痛10余年，加重伴发热1月余”入院。
【 现病史】 查体：T：39.1℃。精神倦，消瘦，浅表淋巴结未触及肿大，咽轻度充血，颈胸背部皮肤可见丘疹、风团样红斑，部分融合成片。足弓塌陷，双踝肿胀，皮温稍高，无溃烂，触压痛，踝关节活动受限。10年来以“关节炎”给予双氯灭痛及**治疗，症状反复。1个月前以“急腹症：胆道结石并感染”住院治疗，使用头孢类及万古霉素，腹痛好转，但发热控制效果不佳，可自行退热，热退如常人，反复发作，解热镇痛药疗效仍欠佳，放弃治疗。因发热，双踝部疼痛收我科。
【 辅助检查】 血常规：WBC2.09×109/L，NEUT%:16.24×109/L%，HGB76g/L。肝功：GGT147U/L，TP58.3g/L，ALB29.6g/L；超敏C反应蛋白26.2mg/L，血沉58mm/h；胸片正常,双踝关节CT提示构成踝关节各骨不规则吸收破坏，关节面密度增高，关节间隙变窄，紊乱，考虑慢性炎症（图1，2）。结核抗体（-），类风湿因子（-），抗链O（-），血培养（-）。铁蛋白195.9ng/mL。骨髓像增生活跃，以粒系增生为主，可见中毒颗粒。B超示脾脏轻度增大。
【 诊断】 MRI考虑双踝关节慢性骨髓炎。诊断：慢性双侧跟骨骨髓炎？
【 治疗经过】 予氢化**（20mg,ivd**），发热逐渐下降。病例讨论，考虑成人Still病，10d后改强的松2.5mgtid，再无发热，皮疹逐渐消退，第12天出院。复查血常规：WBC9.8×109/L，中性粒细胞78.3%。随访3个月，无复发。最终诊断：晚期成人Still病并双踝关节破坏。

查体

【 一般资料】 患者男性，31岁
【 主诉】 因间断腹部不适20余天、间断黑便4d，于2014年2月18日入院。
【 现病史】 患者于20余天前无明显诱因出现腹部胀痛，自觉发热（未测体温），无咳嗽、咳痰，自行口服扑热息痛后上述症状好转，未进一步诊治；10d前腹胀症状加重，就诊于当地医院消化科，发现HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBVDNA定量4.29×106拷贝/ml，腹部CT提示慢性肝损害，门静脉系统未见异常（图1)，胃镜提示食管静脉曲张，考虑乙型肝炎肝硬化，给予保肝及对症治疗。4d前于当地医院住院过程中无明显诱因出现暗红色血便，量约800ml，伴有腹痛，给予止血及对症治疗，当日行全腹部增强CT发现门静脉及左右分支内血栓形成（图2），请介入科会诊考虑患者需行止血治疗，无法行急诊溶栓治疗，给予止血及保肝治疗4d后患者未再出现黑便，但腹胀痛加重，为求进一步治疗PVT及腹胀痛转入本院。
【 既往病史】 既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史，饮酒史10年，20g/d。
【 入院查体】 生命体征正常，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝脏，前胸部可见数枚蜘蛛痣，心、肺查体未见异常。腹部膨隆，腹肌紧张上腹部压痛、反跳痛阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
【 辅助检查】 外院：上腹部CT平扫：（1）肝右后叶上段改变，不除外慢性肝损害或囊肿；（2）腹腔少量积液。胃镜：食管静脉曲张（轻度）；慢性浅表麋烂性胃炎。HBVDNA定量：4.29×106拷贝/ml。全腹CT平扫+增强：门静脉主干及左右分支内血栓形成、腹水、胆囊炎。本院：腹部彩超：慢性肝损害声像，门静脉主干栓子形成，腹腔积液。血常规：白细胞33.85×109/L，中性粒细胞百分比0.79，红细胞3.84×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板83×109/L。凝血常规：凝血酶原时间（PT）20.8s，国际标准化比值（INR）1.82，凝血酶原活动度（PTA）41％。肝功能：胆碱酯酶1557U/L，白蛋白25.3g/L，TBil61.3umol/L，DBil31.6umol/L。腹腔穿刺液检查：蛋白11.89g/L，葡萄糖9.36mmol/L，Rivalta实验阴性，白细胞950×106/L，红细胞81600×106/L，多核0.42，单核0.58。乳酸脱氢酶（腹水）426U/L。 
【 临床诊断】 乙型肝炎肝硬化失代偿期、上消化道出血、急性PTV形成、自发性腹膜炎。
【 治疗经过】 入院后给予保肝、止血、抗病毒、抗感染及其他对症治疗，行骨髓穿刺及活组织检查排除血液系统疾病，同时定期腹部影像学观察PVT变化经上述治疗，患者一般状态明显改善，腹胀痛缓解，尿量增多，黄疸消退，化验血常规白细胞及中性粒细胞百分比明显降低，腹水感染得到控制。入院后第10天复查腹部彩超发现腹水减少，门静脉主干血栓形成后部分再通，门静脉左右分支血栓消失。第12天复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，PTA上升至54％，办理出院。出院1个月后复查腹部彩超，门静脉血栓完全消失。

诊治经过

【 一般资料】 患者男性，31岁
【 主诉】 因间断腹部不适20余天、间断黑便4d，于2014年2月18日入院。
【 现病史】 患者于20余天前无明显诱因出现腹部胀痛，自觉发热（未测体温），无咳嗽、咳痰，自行口服扑热息痛后上述症状好转，未进一步诊治；10d前腹胀症状加重，就诊于当地医院消化科，发现HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBVDNA定量4.29×106拷贝/ml，腹部CT提示慢性肝损害，门静脉系统未见异常（图1)，胃镜提示食管静脉曲张，考虑乙型肝炎肝硬化，给予保肝及对症治疗。4d前于当地医院住院过程中无明显诱因出现暗红色血便，量约800ml，伴有腹痛，给予止血及对症治疗，当日行全腹部增强CT发现门静脉及左右分支内血栓形成（图2），请介入科会诊考虑患者需行止血治疗，无法行急诊溶栓治疗，给予止血及保肝治疗4d后患者未再出现黑便，但腹胀痛加重，为求进一步治疗PVT及腹胀痛转入本院。
【 既往病史】 既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史，饮酒史10年，20g/d。
【 入院查体】 生命体征正常，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝脏，前胸部可见数枚蜘蛛痣，心、肺查体未见异常。腹部膨隆，腹肌紧张上腹部压痛、反跳痛阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
【 辅助检查】 外院：上腹部CT平扫：（1）肝右后叶上段改变，不除外慢性肝损害或囊肿；（2）腹腔少量积液。胃镜：食管静脉曲张（轻度）；慢性浅表麋烂性胃炎。HBVDNA定量：4.29×106拷贝/ml。全腹CT平扫+增强：门静脉主干及左右分支内血栓形成、腹水、胆囊炎。本院：腹部彩超：慢性肝损害声像，门静脉主干栓子形成，腹腔积液。血常规：白细胞33.85×109/L，中性粒细胞百分比0.79，红细胞3.84×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板83×109/L。凝血常规：凝血酶原时间（PT）20.8s，国际标准化比值（INR）1.82，凝血酶原活动度（PTA）41％。肝功能：胆碱酯酶1557U/L，白蛋白25.3g/L，TBil61.3umol/L，DBil31.6umol/L。腹腔穿刺液检查：蛋白11.89g/L，葡萄糖9.36mmol/L，Rivalta实验阴性，白细胞950×106/L，红细胞81600×106/L，多核0.42，单核0.58。乳酸脱氢酶（腹水）426U/L。 
【 临床诊断】 乙型肝炎肝硬化失代偿期、上消化道出血、急性PTV形成、自发性腹膜炎。
【 治疗经过】 入院后给予保肝、止血、抗病毒、抗感染及其他对症治疗，行骨髓穿刺及活组织检查排除血液系统疾病，同时定期腹部影像学观察PVT变化经上述治疗，患者一般状态明显改善，腹胀痛缓解，尿量增多，黄疸消退，化验血常规白细胞及中性粒细胞百分比明显降低，腹水感染得到控制。入院后第10天复查腹部彩超发现腹水减少，门静脉主干血栓形成后部分再通，门静脉左右分支血栓消失。第12天复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，PTA上升至54％，办理出院。出院1个月后复查腹部彩超，门静脉血栓完全消失。

【 一般资料】 患者男性，31岁
【 主诉】 因间断腹部不适20余天、间断黑便4d，于2014年2月18日入院。
【 现病史】 患者于20余天前无明显诱因出现腹部胀痛，自觉发热（未测体温），无咳嗽、咳痰，自行口服扑热息痛后上述症状好转，未进一步诊治；10d前腹胀症状加重，就诊于当地医院消化科，发现HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，HBVDNA定量4.29×106拷贝/ml，腹部CT提示慢性肝损害，门静脉系统未见异常（图1)，胃镜提示食管静脉曲张，考虑乙型肝炎肝硬化，给予保肝及对症治疗。4d前于当地医院住院过程中无明显诱因出现暗红色血便，量约800ml，伴有腹痛，给予止血及对症治疗，当日行全腹部增强CT发现门静脉及左右分支内血栓形成（图2），请介入科会诊考虑患者需行止血治疗，无法行急诊溶栓治疗，给予止血及保肝治疗4d后患者未再出现黑便，但腹胀痛加重，为求进一步治疗PVT及腹胀痛转入本院。
【 既往病史】 既往否认高血压、心脏病、糖尿病病史，饮酒史10年，20g/d。
【 入院查体】 生命体征正常，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝脏，前胸部可见数枚蜘蛛痣，心、肺查体未见异常。腹部膨隆，腹肌紧张上腹部压痛、反跳痛阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
【 辅助检查】 外院：上腹部CT平扫：（1）肝右后叶上段改变，不除外慢性肝损害或囊肿；（2）腹腔少量积液。胃镜：食管静脉曲张（轻度）；慢性浅表麋烂性胃炎。HBVDNA定量：4.29×106拷贝/ml。全腹CT平扫+增强：门静脉主干及左右分支内血栓形成、腹水、胆囊炎。本院：腹部彩超：慢性肝损害声像，门静脉主干栓子形成，腹腔积液。血常规：白细胞33.85×109/L，中性粒细胞百分比0.79，红细胞3.84×1012/L，血红蛋白127g/L，血小板83×109/L。凝血常规：凝血酶原时间（PT）20.8s，国际标准化比值（INR）1.82，凝血酶原活动度（PTA）41％。肝功能：胆碱酯酶1557U/L，白蛋白25.3g/L，TBil61.3umol/L，DBil31.6umol/L。腹腔穿刺液检查：蛋白11.89g/L，葡萄糖9.36mmol/L，Rivalta实验阴性，白细胞950×106/L，红细胞81600×106/L，多核0.42，单核0.58。乳酸脱氢酶（腹水）426U/L。 
【 临床诊断】 乙型肝炎肝硬化失代偿期、上消化道出血、急性PTV形成、自发性腹膜炎。
【 治疗经过】 入院后给予保肝、止血、抗病毒、抗感染及其他对症治疗，行骨髓穿刺及活组织检查排除血液系统疾病，同时定期腹部影像学观察PVT变化经上述治疗，患者一般状态明显改善，腹胀痛缓解，尿量增多，黄疸消退，化验血常规白细胞及中性粒细胞百分比明显降低，腹水感染得到控制。入院后第10天复查腹部彩超发现腹水减少，门静脉主干血栓形成后部分再通，门静脉左右分支血栓消失。第12天复查血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，PTA上升至54％，办理出院。出院1个月后复查腹部彩超，门静脉血栓完全消失。