【 一般资料】 患者，男，67岁
【 现病史】 确诊CLL3年余。3年前患者发现颈部包块，逐渐增大，并出现双侧腋窝、腹股沟包块。血常规示：白细胞（WBC）计数118.3x109/L，LY83.45x109/L，血红蛋白（HM134g/L，血小板计数（Pit）203x109/L；骨髓涂片示：淋巴系异常增生，以成熟小淋巴细胞为主，占0.86；流式细胞术示：CD5、CD19、CD20、CD23阳性，CD103、CD10、FCM7阴性；IgVH完全重排，ZAP-70阴性。
【 治疗经过】 诊断CLL，无B组症状，间断服用苯丁酸氮芥治疗，病情稳定。入院3个多月前患者出现活动后心累、气促，血常规示：Hb53g/L，WBC及Pit正常，腋窝淋巴结较前明显增大。骨髓涂片及流式细胞术检查均符合CLL诊断，考虑疾病进展，给予FC方案化疗一次，入院前2个多月查血常规示：Hb29g/L，WBC11.0x109/L，LY6.45x109/L，Plt89x109/L，RET0.11%，绝对值0.001x109/L。直接及间接抗人球蛋白试验阳性，无溶血证据，考虑抗人球蛋白试验阳性可能与氟达拉滨有关，给予静脉丙种球蛋白、**治疗及输洗涤红细胞。FISH检测到p53（17p3.1）基因缺失，故给予利妥昔单抗联合冲击剂量激素（利妥昔单抗600mg，甲泼尼龙500mg第1天至第4天）化疗2次后患者贫血症状明显缓解，Hb升至90g/L左右。第二次利妥昔单抗联合冲击剂量激素化疗结束后第11天患者出现发热、干咳、气促，体温最高达40.3℃，予比阿培南经验性抗感染治疗。胸部CT检查提示双肺密度增高不均匀，呈弥漫性毛玻璃样改变（图1a）。加用伏立康唑经验性抗真菌治疗，间断使用氢化可的松100mg退热，抗感染治疗第6天患者出现呼吸困难加重，氧分压下降，予甲泼尼龙40mg/d改善呼吸道症状，患者呼吸困难明显缓解，体温正常，一般情况明显好转，甲泼尼龙使用4d后停用，停用甲泼尼龙第2天患者再次出现高热，体温39.5℃，复查肺部CT提示双肺病灶较前范围明显缩小，密度降低（图1b）。结合患者抗感染治疗无效，多次血培养阴性，常见病毒血清学检测指标阴性，对激素治疗反应好，肺部病灶短期内变化大，考虑R-ILD，停用抗生素并继续予甲泼尼龙40mg/d治疗，患者体温正常，体温正常1周后逐渐减量并停用激素。