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间断头晕、恶心2个月,发热 5天,左侧肢体无力5小时

L****1其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,66岁

【病案介绍】

主诉

患者男,66岁。
以“间断头晕、恶心2个月,发热5d,左侧肢体无力5h”为主诉于2014年2月14日入院。

现病史

2个月前无明显诱因出现头晕、恶心,呈间断性发作,持续约5min自行缓解,伴耳鸣,无视物旋转,无头痛、呕吐,无腹痛、腹泻,未诊治。5d前无明显诱因出现发热,体温最高达39.2℃,伴咽痛,无鼻塞、流涕,无咳嗽、咳痰等。3d前于外院行头颅CT检查示:腔隙性脑梗死。后给予左氧氟沙星及“喜炎平、疏血通、舒血宁”等药物静脉点滴。5h前输液过程中突发左侧肢体无力,无头痛、呕吐,无昏迷、四肢抽搐,无大小便失禁。急诊收入我院治疗。

查体

实验室检查:血常规示WBC109.6x109/L,Hb74g/L,PLT74x109/L,肝肾功能未见明显异常。骨髓象示:增生极度活跃,原始单核细胞及幼稚单核细胞(原幼单)78.4%。流式免疫分型CD64bri+CD14+细胞约占有核细胞的30%,考虑为成熟单核细胞;CD64bri+CD14-细胞约占有核细胞的51.5%,考虑为发育较幼稚单核细胞。染色体核型分析:46,XY[10]。FLT3-ITD/TKD、NPM1、C-KIT突变检测均阴性。

【诊治过程】

诊治经过

给予TA方案化疗:吡柔比星(THP)20mg第1天~第5天,阿糖胞苷(Ara-C)200mg第4天~第10天。化疗结束后复査血常规示:WBC0.32x109/L,Hb44g/L,PLT27x109/L,持续10d血象恢复。2014年3月11日査骨髓象示:增生活跃,原幼单47.6%;血常规示:WBC10.3x109/L,Hb77g/L,PLT215x109/L。后给予IL-250万U每天1次,IFNα-2a300万U隔天1次,沙力度胺片50~200mg每晚1次,并积极给予成分输血等对症支持治疗,期间患者除使用IFN后出现一过性发热外,耐受性尚可,未出现明显的肝功能损伤、便秘及血栓形成等不良反应。2014年4月8日骨髓象示:增生活跃,原幼单9.2%;血常规示:WBC4.0x109/L,Hb66g/L,PLT35x109/L。患者疗效评价为部分缓解(PR)。

诊断结果

诊断:急性髓系白血病-M5b。

病例来源:爱爱医

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