主诉

男性，71岁，汉族，已婚，退休干部。
确诊恶性淋巴瘤1年，拟行进一步治疗。

现病史

患者缘于2015-5-12因胃炎复査就诊于当地三级医院,査体可见颈部多发肿大淋巴结,遂行颈部淋巴结活检术,2015-5-22术后病理回报:(右侧颈部符合混合细胞型霍奇金淋巴瘤,免疫组化:CD30(+),CD15(弱+),CD20(+)，EMA(+),PSA-5(+),CD3(-),Bc1-6(-)。患者于北京某医院会诊意见:(右颈部)淋巴结非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心B细胞起源,富于组织细胞,免疫组化:CD30(-),CD20(+),Ki67(+,50%),CD30大细胞(+),CD21(-),PAX-5(+),CD10(-),Bc1-6(+),Mum-1(+)。2015-6-6开始于我科行R-CHOP方案化疗三周期,CHOP方案化疗两周期,两周期及四周期后疗效评价均为CR,化疗期间多次出现IV°骨髓抑制,末次化疗时间:2015-9-22。2015-11-24患者因腹痛就诊于我院查上腹部CT示脾出血,就诊于我院普外科考虑淋巴瘤复发，不除外脾脏浸润,遂于2015-11-25转入我科继续治疗,患者外周血小板及白细胞进行性下降,骨髓穿刺术结果回报不除外骨髓浸润,患者于上级医院会诊后于行R-COP方案化疗四周期,末次化疗时间:2016-02-14,化疗后患者外周血血小板及白细胞逐渐恢复正常,后患者规律复查,右侧锁骨上窝淋巴结逐渐增大(直径约1cm),血沉逐渐升高(2016-04-2865.0mm/h),今日患者为行进一步治疗入院。

既往史

既往“阑尾炎术后”30余年,“高血压”病史4年余,最高达145/95mmHg,未规律服药,血压控制尚可,“结节性甲状腺肿、糜烂性胃炎病史”1年余,其中“糜烂性胃炎”已经治愈,否认“冠心病、脑梗死”及“肾病”病史。否认“肝炎、结核”等急、慢性传染病史。既往输血史,否认外伤史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：135/90mmHg
右侧锁骨上窝可触及一直径约1cm肿大淋巴结,周围界限清,活动度可,局部无压痛及破溃,余浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,右侧下腹部可见一长约6cm手术瘢痕,愈合良好,无压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

辅助检查

血尿便常规正常;大生化:BUN8.70mmol/L、B2-MG3.6mg/L、CHOL5.62mmol/L、LDLC3.47mmol/L，余基本正常;凝血四项:FIB1.76g/L、肿瘤五项:CA125106.40U/ml;ASO及RF(-):DD:1.27mg/L;ESR:10mm/h。心电图:窦性律,ST改变;骨ECT:考虑多发骨转移(具体:右右侧第1、6前肋,左侧胸锁关节,左侧第2前肋骨,第5、6、11、12胸椎,左侧髖骨,右侧耻骨放射性异常浓聚灶.);胸椎CT:T6椎体体楔形变,右侧第12肋骨形态异常,T5/6椎间盘退变,胸椎骨质增生。胸椎MR:结合临床,多发椎体、附件异常信号影,符合淋巴瘤改变,T6椎体病理性骨折。

初步诊断

1.弥漫大B细胞淋巴瘤IV期六周期化疗后复发腹腔淋巴结转移脾脏浸润骨髓浸润； 2.脾脏血肿； 3.左侧基底节、两侧放射冠、脑干多发腔隙性脑梗死； 4.高脂血症； 5.高血压病1级(低危)； 6.结节性甲状腺肿； 7.阑尾切除术后

鉴别诊断

根据:症状体征:颈部淋巴结多发肿大;病理回报:(右侧颈部)符合混合细胞型霍奇金淋巴瘤,免疫组化:CD30(+),CD15(弱+),CD20(+),EMA(+),PSA-5(+),CD3(-),Bcl-6(-)。北京某医院会诊:(右颈部)淋巴结霍奇金弥漫大B细胞淋巴,非生发中心B细胞起源,富于组织细胞,免疫组化:CD30(-),CD20(+),Ki67(+,50%) CD30大细胞(+),CD21(-),PAX-5(+),CD10(-),Bcl-6(+),Mum-1(+),2015-6-6、2015-6-27、2015-7-19于我科行R-CHOP方案化疗三周期,2015-8-11、2015-9-1、2015-09-22行CHOP方案化疗三周期。2015-11-24上腹部CT示脾出血,考虑脾脏浸润,腹腔淋巴结肿大;2015-11-25骨髓活检示不除外骨髓浸润。R-COP方案化疗四周期。诊断明确。

诊断结果

出院诊断: 1.弥漫大B细胞淋巴瘤IV期六周期化疗后复发腹腔淋巴结转移脾脏浸润骨髓浸润多发骨转移 2.低蛋白血症 3.电解质紊乱低钙血症低钾血症 4.肺部感染 5.双侧胸腔积液 6.心包积液 7.肠系膜脂膜炎 8.肝囊肿 9.脾脏血肿 10.左侧基地节，两侧放射冠，脑干多发腔隙性脑梗死 11高脂血症 12高血压并1级（低危） 13结节性甲状腺肿 14阑尾切除术后

【诊疗经过】 经骨科会诊后建议行椎体成形术,患者拒绝。骨ECT示骨转移,给予唑来膦酸输注,后患者外周血三系逐渐减低,伴发热,给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染等对症治疗后体温控制欠佳,给予一周期吉西他滨联合奥沙利铂方案化疗,化疗结東后一周左右患者未再发热,但三系仍 呈减低趋势,间断予以输注血小板等对症处理,效果欠佳,后患者再次出现间断发热,调整抗生素为美罗培南,并加以氟康唑抗真菌药物,患者要求自动出院,经劝阻无效,签字出院。
【病例分析/讨论】 患者系弥漫大B细胞淋巴瘤，初治CR后病情进展，逐渐出现脾脏甚至骨髓浸润，患者因为经济原因间断应用美罗华治疗。后病情进展，并出现发热症状。符合疾病发展规律。