主诉

患者女性，73岁。
因恶心、呕吐20小时，伴腰背部剧痛10小时入院。

现病史

20小时前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，当地医院按急性胃肠炎予补液、抑酸治疗，症状无明显缓解。10小时前出现腰背部剧烈疼痛，当时测血压200/90mmHg，予抑酸、止痛(盐酸哌替啶)、镇静(**)治疗后恶心、呕吐症状缓解，但仍有持续性腰背部疼痛。当地医院考虑主动脉夹层，转入我院，急诊再次予以抑酸、止痛治疗，患者症状稍缓解，腰背部疼痛原因待查，收入心血管内科。

查体

脉搏90次/分，体温36.0℃，呼吸20次/分，血压85/40mmHg。嗜睡，双侧瞳孔等大正圆，瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，颈项强直，皮肤干冷;双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音;心律齐，心界不大，未闻及病理性杂音;腹软，无压痛及反跳痛。

【既往病史】 有糖尿病病史10年，不规律服用二甲双胍治疗，血糖控制不理想;否认高血压病等其他相关病史，既往体检时血压正常，约130/80mmHg，未规律监测血压。
【诊疗经过】 患者住院后血压下降，维持在70～80/40～50mmHg，四肢血压对称，休克原因待查。因病情危重暂缓行主动脉血管成像检查，予以大量补液治疗。急查血气分析示pH6.8，予以5%碳酸氢钠注射液纠酸治疗，患者意识较前稍好转。结合患者长期服用二甲双胍治疗糖尿病的病史，遂急查血糖11.79mmol/L，并行血常规及血乳酸检查。因患者持续休克，入院后一直无尿，尿常规检查无法执行。等待血乳酸结果同时给予持续大量补液(2小时内补液2000ml)及5%碳酸氢钠注射液纠酸(2小时内输注500ml)治疗，予以大剂量盐酸多巴胺、重酒石酸间羟胺等。期间血常规示白细胞25.74×109/L，不除外感染性休克可能，遂加用碳青霉烯类及喹诺酮类抗生素治疗。随后查血乳酸为35.71mmol/L，血钾5.38mmol/L，肌酐148μmol/L。结合病史及临床表现诊断患者为2型糖尿病并乳酸酸中毒。继续大量补液、纠酸、控制血糖等治疗，内分泌科会诊后建议行血液滤过，遂急行连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗。治疗过程中患者意识逐渐清醒，治疗结束后复查血压正常(130～140/70～80mmHg)，血pH值、血乳酸恢复正常，疼痛症状明显缓解，未再发恶心、呕吐。后停用二甲双胍，改用胰岛素控制血糖，同时继续予以抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情缓解，康复出院。