主诉

患者女，52岁。
右上腹痛1d

现病史

患者1d前无明显诱因突起右上腹痛，阵发性，程度较剧，未向其他部位放散，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛无明显减轻，无腹泻，无发热及其他不适。
该患者有如下特点：（1）女性，52岁；（2）起病急；（3）右上腹痛1d，伴恶心、呕吐，无腹泻，无发热；(4)既往高血压病10余年，不规则药物治疗；(5)血压明显增高；(6)全身皮肤及巩膜黄染，右上腹压痛阳性，墨菲征阳性；(7)血常规：中性粒细胞比例增高；尿常规：尿胆红素(+)，尿胆原(+)；(8)肝功能严重损害，肝酶显著增高；(9)腹部B超胆囊炎症伴胆泥沉积，胆总管扩张，腹部CT肝内外胆管扩张，未见结石影；(10)肝炎病毒感染的标志物阴性。

既往史

高血压病10余年，行不规则药物治疗，无肝炎史，不喝酒，起病前无服药史。

查体

T：37.0℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：190/110mmHg
(1mmHg=0.133kPa)。神志清，精神差，全身皮肤及巩膜黄染，无出血点，未触及浅表淋巴结。心浊音界无增大，心律70次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，右上腹压痛阳性，无反跳痛，墨菲征阳性，未及包块，移动性浊音阴性，双肾叩击痛阴性，肠鸣音4次/min，稍亢进。肺及神经系统未见异常。

辅助检查

血常规：WBC6.3×109/L,N0.87，L0.13，RBC3.98×1012/L,Hb110g/L,PLT101×109/L。尿常规：尿胆红素(＋)，尿胆原(+)。粪常规及隐血试验无异常。肝功能：ALT1047.0U/L,AST1301.0U/L,ALP190.0U/L,GGT231.0U/L,LDH1153.0U/L,总胆红素75.30μmol/L，直接胆红素42.85μmol/L,间接胆红素32.45μmol/L,总蛋白70.0g/L,白蛋白44.9g/L,球蛋白25.1g/L,白蛋白/球蛋白=1.79。肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常。血淀粉酶28.0U/L(0～103U/L),尿淀粉酶471.0U/L(0～900U/L)。血沉46mm/h。凝血谱：凝血酶原时间12.2s(正常对照12.8s)，部分活化凝血活酶时间24.2s(23.0～40.0s)。甲、乙、丙、丁、戊、庚、辛型肝炎病毒感染的血清标志物均阴性。血AFP、CEA、CA199均正常。腹部B超：肝包膜光整，实质回声偏强、致密、均匀，血管走行清楚，肝门处胆总管内径14.1mm,中下段显示不清，胆囊大小63.6mm×28.7mm，壁毛糙，囊内可见低回声，可移动，胰腺、脾脏、肾脏未见异常，腹腔内未见肿大淋巴结，未见液性暗区，提示胆囊炎症伴胆泥沉积、脂肪肝、胆总管扩张。上腹部CT示肝脏轮廓光整，实质未见异常密度灶，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，管径约17mm，扩张的胆总管末端未见结石影，未见肿块影，胆囊未见扩张，囊壁未见增厚，囊内未见高密度影，胰腺、脾脏及双肾均未见异常。增强后肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见异常强化灶，后腹膜未见肿大淋巴结，提示肝内、外胆管扩张。心电图窦性心律。X线胸片无异常，腹部平片膈下未见游离气体，未见扩张肠管和液平，未见结石影。

【讨论要点】 1该病例的临床特点有哪些？2该病的诊断思路？
【诊治思路】 依据目前的病例资料，该患者初步诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石伴感染？病毒性肝炎？胆道或胰腺肿瘤？高血压病？1、胆总管结石伴感染患者起病急，以腹痛、黄疸起病，右上腹压痛阳性、墨菲征阳性，B超示胆囊结石伴炎症、胆总管扩张，CT示肝内、外胆管扩张，均支持胆总管结石伴感染的诊断，属于继发性胆总管结石，是由于胆囊结石向下排泄所致。对于胆总管结石，CT可显示胆总管增粗及部分结石影，继发性结石因其多为胆固醇性结石，而胆固醇性结石与胆汁呈等密度或稍低密度，故CT常难以显示。患者B超胆囊炎症伴胆泥沉积则提示其结石为胆固醇性结石；另胆道梗阻后血清转氨酶活性也可增高，有作者认为其增高程度低于肝细胞损害所致者，不管梗阻是否持续存在，酶活性往往迅速下降。该患者转氨酶活性增高极显著，故不支持胆总管结石伴感染，需进一步作MRCP或ERCP有助于明确诊断。2、病毒性肝炎患者不喝酒，本次起病前无服药史，故酒精性肝炎和药物性肝炎可排除。起病急，消化道症状明显，肝功能损害严重，且以肝酶增高为主，而急性甲型和戊型肝炎多有消化道症状或胆系感染症状，部分患者可突出表现为胆囊炎或胆石症症状。有作者报道，患者血清ALP值大于正常的2.5倍，ALT值低于正常的10倍，则有90%的病例为胆汁淤积，反之90%为肝细胞损害，这些均支持病毒性肝炎诊断。但患者无明显乏力，全身状况良好，无出血现象，凝血酶原时间正常，肝炎病毒感染的标志物阴性，B超及CT示胆总管扩张，均不支持病毒性肝炎，有必要再次复查肝炎病毒感染的标志物。3、胆道或胰腺肿瘤该病早期常无临床表现，当病情发展到一定阶段时可急性发作，表现为腹痛、黄疸、肝功能损害、胆总管扩张而无结石。但该患者全身状况良好，未及肿大淋巴结，腹部未及包块，血AFP、CEA、CA199正常，肝功能损害严重，且以肝酶增高为主，B超和CT未见肿瘤表现，故基本可排除。
【最后诊断】 继续抗炎、护肝、退黄和其他对症及支持治疗，复查肝功能ALT、AST、LDH明显下降，ALP、GGT进一步增高，黄疸加深，复查肝炎病毒感染的标志物阴性，做MRCP示胆总管下段近1cm处有半透明玻璃样结石，行ERCP成功取石，黄疸迅速消退，肝功能好转。该患者最后诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石伴感染，高血压病。
【后记】 通过本例应吸取以下经验教训：（1）诊断疾病应坚持"一元论"原则：该患者以腹痛、黄疸起病，尽管肝功能损害严重，又不符合胆道梗阻所致肝功能损害的一般规律，但无明显乏力，全身状况良好，肝炎病毒感染的标志物阴性，B超示胆囊结石伴炎症，最不支持病毒性肝炎之处是B超和CT均提示胆总管扩张，继发性胆总管结石伴感染才是最合理的解释，也符合"一元论"原则，最终结果也证实了这一点；（2）对临床怀疑胆管梗阻的患者应首选MRCP进行鉴别诊断：结石是胆管阻塞最常见的原因，对于胆总管中下段结石，B超显示不良，CT仅能显示部分结石影，继发性胆总管结石因其多为胆固醇性结石，与胆汁呈等密度或稍低密度，故CT常难以显示，而MRCP能在91%～100%的病例中发现胆管阻塞，对胆总管结石的诊断准确度高达97%。该患者B超和CT均未发现结石，行MRCP确诊即是例证。虽然ERCP既可诊断，又可治疗，但为有创诊治手段。