主诉

患者女性，47岁
乏力、纳差3个月，双下肢水肿伴尿检异常40天

现病史

患者出现乏力、纳差，偶有腹胀及腹痛，未予重视。之后出现双下肢水肿，尿量无明显减少。在当地医院查尿蛋白定量2.6g/24h,血浆白蛋白（Alb）27g/L,血压及肾功能正常，大便潜血试验阳性。给予输液对症处理（具体用药不详）。患者于3月22日来我科门诊，查尿蛋白定量4.33g/d,Alb28.3g/L,尿沉渣红细胞计数1.0万/ml,给予对症治疗。1周后，患者出现下腹痛伴恶心，无呕吐，有少量血便，呈暗红色；无发热、里急后重。我院急诊查大便隐血阳性，腹部X线平片未见明显异常。予抗炎、止血、解痉等处理后症状缓解。患者在病程中无不规则发热、皮疹、口腔溃疡、日光过敏，雷诺征阴性，患病后体重下降2kg.

既往史

患者曾患子宫肌瘤3年，腰椎间盘突出1年。有染发史，每年染发4次，个人史及家族史无特殊。

查体

生命体征正常，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点；头发呈红棕色，眼睑不肿，咽无充血；两肺呼吸音清，心律72次/min,律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，左下腹可触及一包块，质中，无压痛，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。膝反射正常，病理反射未引出。
尿液检查尿蛋白定量7.06g/24h,尿沉渣红细胞1.0万/ml,尿蛋白电泳：高分子23.0%,中分子63.8%,小分子13.2%.C32.47mg/L,α2M2.98mg/L.肾小管功能：NAG酶57.4U/（g·Cr），肾素结合蛋白（RBP）0.11mg/L,尿渗量585mOsm/（kg·H2O），尿氨基酸正常。血常规正常血生化Alb23.7g/L,球蛋白（Glo）20.2g/L,尿素氮（BUN）11.1mg/dl,血肌酐（Scr）0.55mg/dl,尿酸（UA）295μmol/L,甘油三酯（TG）2.39mmol/L,总胆固醇（Cho）8.92mmol/L,血钠、钾、氯正常，二氧化碳总量（TCO2）32.1mmol/L,钙1.84mmol/L,空腹血糖4.63mmol/L.免疫学抗核抗体（ANA）1∶64,抗双链DNA（dsDNA）、可提取性核抗原（ENA）多肽谱、抗心磷脂抗体（ACL）均为阴性，IgG6.980g/L,IgA2.400g/L,IgM1.180g/L,C31.04g/L,C40.28g/L.C反应蛋白（CRP）6.30mg/L.病毒学检测乙肝两对半：HBsAb阳性，其他均阴性。抗丙型肝炎抗体IgG、抗HIV抗体IgG、梅毒快速血清反应素定性均阴性。

辅助检查

双肾B超左肾：110mm×49mm×54mm,右肾：108mm×43mm×52mm,皮质回声正常，轮廓规则，左肾中极见一大小约21mm×19mm的类圆形无回声区。肝胆胰脾B超胆囊结石，肝胰脾未见占位。胸部X线片正常。肾脏病理光镜见1个球性硬化，球囊内见纤维素样渗出，余肾小球足细胞肿胀，个别系膜区轻度增宽，上皮侧有少量嗜复红物沉积，灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落、扁平。一处动脉弹力层阶段增厚、分层（图1）。免疫荧光荧光染色IgG（2+）、C3（2+）、C4（+）、C1q（+），弥漫分布，呈致密颗粒状沉积于血管袢（图2、3、4）。电镜电镜下观察一个肾小球，部分系膜区增宽，系膜区偶见电子致密物分布，少数袢阶段上皮侧见电子致密物（图5）。

诊断结果

膜性肾病

【治疗及随访】 诊治经过分三个阶段：第一阶段在肾脏膜性病变病理诊断明确后，继续寻找病因。因患者大便持续潜血阳性，并有左下腹包块，故行相关检查。妇科超声：子宫肌瘤，附件未见异常。盆腔CT:未见明显异常。超声检查示：髂血管旁多发低回声包块，考虑为肿大淋巴结。上消化道气钡双重对比造影：未见明显异常。多种肿瘤标志物蛋白芯片检测均为阴性。肠镜检查示：乙状结肠占位，伴局部肠腔轻度狭窄，有乙状结肠癌可能，常规病理提示乙状结肠腺癌（图6）。遂转普通外科治疗。第二阶段患者接受手术治疗，术中见肿瘤位于乙状结肠，瘤体约6cm×4cm,呈腔内生长，肠腔缩窄，环肠壁一周。盆腔内没有发现腹膜种植征象。术后病理：结肠中-低分化腺癌伴黏液腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪组织（图6），脉管内见癌栓。肿块外淋巴结见癌转移。第三阶段乙状结肠腺癌病灶切除后，继续服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂治疗，随访2个月，患者尿蛋白无变化，临床仍表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿。目前开始化疗。
【最后诊断】 乙状结肠中-低分化腺癌伴淋巴结转移膜性肾病（结肠腺癌相关）
【分析讨论】 患者除有大量蛋白尿，肾脏病理为膜性病变外，伴反复腹痛、便血及左下腹包块，近期体重下降明显，高度提示膜性肾病为继发性。患者自身抗体检查除ANA低滴度阳性外，余均阴性，补体正常，虽然曾有染发剂接触史，但腹痛、便血及左下腹肿块表现尤为突出。在对左下腹肿块一系列检查中，发现乙状结肠腺癌，及时行手术治疗。术后病理证实了患者为肠道肿瘤相关的膜性肾病。现术后2个月，患者的蛋白尿仍无减少，待化疗后进一步观察。导致肾小球膜性病变的病因很多，且肾脏组织形态学上缺乏特异性，所以应对所有膜性肾病患者长期随访，重视临床病情分析，寻找潜在可能的继发因素，而不应贸然诊断为特发性膜性肾病。由于中老年人是肿瘤的高发人群，也是膜性肾病的高发人群。因此，应对膜性肾病的中老年患者常规筛查肿瘤（如超声、CT、全消化道钡餐、肿瘤标志物等），即使血清肿瘤标志物全阴性时也不应大意，尤其对一些临床迹象提示有恶性肿瘤可能的患者（如不明原因的体重下降、贫血、反复咳喘、大便潜血阳性等），均要进行全面、细致的检查，以免漏诊，延误治疗。