主诉

患者，女，20岁

现病史

【手术治疗】 遂于2011年4月7日在该院行全麻下右半结肠切除术+左肝外叶包块楔形切除术。
【术后治疗】 术后病理示：（升结肠）中分化管状腺癌II级，侵犯肠壁全层及周围脂肪组织，标本两侧切缘均未见肿瘤累及，肠旁淋巴结未见转移（0/7），送检左肝组织为结肠癌肝转移。术后标本行KRAS基因检测为突变型。术后恢复可，入我科进一步治疗。
【入院后治疗过程】 一线治疗2011年4月29日行FOLFOXIRI三药方案化疗1周期，具体为伊立替康165mg/m2，d1+奥沙利铂85mg/m2，d1+亚叶酸钙400mg/m2，d1+5-FU2600mg/m2（亚叶酸钙结束后持续泵入46h）。之后从5月13日至8月8日给予改良FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗靶向治疗7周期，具体为伊立替康：180mg/m2，d1+亚叶酸钙400mg/m2，d1+5-FU2600mg/m2（亚叶酸钙结束后持续泵入46h），贝伐珠单抗5mg/kg，d1，q2w.期间于2011年6月11日复查胸腹部CT示：部分病灶消失或缩小，疗效为部分缓解（PR）。维持治疗联合化疗后出现明显腹泻不能耐受，且患者因经济原因无法继续贝伐单抗维持治疗，遂于2011年8月24日至11月17日期间改行单药卡培他滨维持化疗3周期，具体为2500mg/m2，d1～14，q3w.期间出现2级手足综合征，减量后仍无法耐受，后于2011年12月8日、12月29日行贝伐珠单抗（7.5mg/kg，q3w）靶向维持治疗。2012年1月19日复查胸腹部CT示：肝内转移病灶消失，肺内仅存左下肺1个病灶，且较前缩小（图2）。转移病灶的手术切除2012年2月18日，患者行左下肺转移病灶切除术。
【讨论分析】 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来新的化疗药物及靶向药物的问世，给结直肠癌患者带来了更大的生存获益。以下我们就该例晚期患者在治疗过程中的决策作一分析。结直肠癌伴肝和（或）肺转移的治疗该结肠癌患者在初次手术前存在左肝外叶及左下肺转移病灶各一处，由于都是单处病灶，且属于可切除的范畴。根据美国**癌症综合网络（NCCN）指南和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的推荐意见，该患者初次手术前的最佳选择应该是先给予新辅助化疗后，然后手术切除。事实上，患者在完成原灶及左肝外叶病灶切除术后，仅3周时间就出现了肝内原转移灶的复发及肝内、肺内新病灶，这一点也反过来证实初始未给予新辅助化疗而直接手术治疗的策略是不明智的。患者在完成一线及维持治疗后，肝内、肺内病灶大都消失，仅存左下肺一处病灶，即化疗为转移病灶的转化性切除创造了机会，给予了可见病灶手术切除。一线化疗方案的选择根据V308临床研究，一线使用FOLFIRI方案似乎可以使患者得到更长的总PFS.多个临床研究证实，化疗联合靶向药物（贝伐单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗）可以延长晚期结直肠患者的无症状生存期。该患者的KRAS基因检测为突变型，因此，西妥昔单抗和帕尼单抗不适合使用。而AVF2107g研究、NO10966研究以及ARTIST研究已证实，贝伐单抗联合化疗可以显著改善患者生存质量。但在AVF2107g研究和ARTIST研究中，使用的化疗方案为IFL或改良IFL方案。BICC-C研究表明，与IFL方案联合贝伐单抗相比，FOLFIRI方案联合贝伐单抗更能延长患者总生存。因此我们选择了改良FOLFIRI方案联合贝伐单抗作为一线治疗。然而，由于患者的一线化疗距手术后仅3周，如果立即使用贝伐单抗存在伤口愈合并发症的风险。专家组建议，在术前6～8周停止使用贝伐单抗，术后4周以后方可使用贝伐单抗。由于患者来我院就诊时仅术后3周，且切口仍未完全愈合，但年龄轻，体质好，对治疗效果的要求高，因此在第1周期化疗中我们没有加用贝伐珠单抗，而给予FOLFOXIRI三药方案。晚期肠癌的维持治疗MACRO研究显示，贝伐珠单药维持治疗不劣于XELOX与贝伐珠单抗的持续治疗，且单药维持显著减少了手足综合征及神经毒性的发生率。因此，当患者经过3周期卡培他滨维持治疗后出现严重的手足综合征后，改用了贝伐单抗维持治疗。在维持治疗的过程中，患者得到了获益，肝脏病灶完全消失，肺部仅剩下单个病灶，故通过对肺部可见转移病灶进行切除以达到延长生存期的目的。

既往史

【手术治疗】 遂于2011年4月7日在该院行全麻下右半结肠切除术+左肝外叶包块楔形切除术。
【术后治疗】 术后病理示：（升结肠）中分化管状腺癌II级，侵犯肠壁全层及周围脂肪组织，标本两侧切缘均未见肿瘤累及，肠旁淋巴结未见转移（0/7），送检左肝组织为结肠癌肝转移。术后标本行KRAS基因检测为突变型。术后恢复可，入我科进一步治疗。
【入院后治疗过程】 一线治疗2011年4月29日行FOLFOXIRI三药方案化疗1周期，具体为伊立替康165mg/m2，d1+奥沙利铂85mg/m2，d1+亚叶酸钙400mg/m2，d1+5-FU2600mg/m2（亚叶酸钙结束后持续泵入46h）。之后从5月13日至8月8日给予改良FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗靶向治疗7周期，具体为伊立替康：180mg/m2，d1+亚叶酸钙400mg/m2，d1+5-FU2600mg/m2（亚叶酸钙结束后持续泵入46h），贝伐珠单抗5mg/kg，d1，q2w.期间于2011年6月11日复查胸腹部CT示：部分病灶消失或缩小，疗效为部分缓解（PR）。维持治疗联合化疗后出现明显腹泻不能耐受，且患者因经济原因无法继续贝伐单抗维持治疗，遂于2011年8月24日至11月17日期间改行单药卡培他滨维持化疗3周期，具体为2500mg/m2，d1～14，q3w.期间出现2级手足综合征，减量后仍无法耐受，后于2011年12月8日、12月29日行贝伐珠单抗（7.5mg/kg，q3w）靶向维持治疗。2012年1月19日复查胸腹部CT示：肝内转移病灶消失，肺内仅存左下肺1个病灶，且较前缩小（图2）。转移病灶的手术切除2012年2月18日，患者行左下肺转移病灶切除术。
【讨论分析】 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来新的化疗药物及靶向药物的问世，给结直肠癌患者带来了更大的生存获益。以下我们就该例晚期患者在治疗过程中的决策作一分析。结直肠癌伴肝和（或）肺转移的治疗该结肠癌患者在初次手术前存在左肝外叶及左下肺转移病灶各一处，由于都是单处病灶，且属于可切除的范畴。根据美国**癌症综合网络（NCCN）指南和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的推荐意见，该患者初次手术前的最佳选择应该是先给予新辅助化疗后，然后手术切除。事实上，患者在完成原灶及左肝外叶病灶切除术后，仅3周时间就出现了肝内原转移灶的复发及肝内、肺内新病灶，这一点也反过来证实初始未给予新辅助化疗而直接手术治疗的策略是不明智的。患者在完成一线及维持治疗后，肝内、肺内病灶大都消失，仅存左下肺一处病灶，即化疗为转移病灶的转化性切除创造了机会，给予了可见病灶手术切除。一线化疗方案的选择根据V308临床研究，一线使用FOLFIRI方案似乎可以使患者得到更长的总PFS.多个临床研究证实，化疗联合靶向药物（贝伐单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗）可以延长晚期结直肠患者的无症状生存期。该患者的KRAS基因检测为突变型，因此，西妥昔单抗和帕尼单抗不适合使用。而AVF2107g研究、NO10966研究以及ARTIST研究已证实，贝伐单抗联合化疗可以显著改善患者生存质量。但在AVF2107g研究和ARTIST研究中，使用的化疗方案为IFL或改良IFL方案。BICC-C研究表明，与IFL方案联合贝伐单抗相比，FOLFIRI方案联合贝伐单抗更能延长患者总生存。因此我们选择了改良FOLFIRI方案联合贝伐单抗作为一线治疗。然而，由于患者的一线化疗距手术后仅3周，如果立即使用贝伐单抗存在伤口愈合并发症的风险。专家组建议，在术前6～8周停止使用贝伐单抗，术后4周以后方可使用贝伐单抗。由于患者来我院就诊时仅术后3周，且切口仍未完全愈合，但年龄轻，体质好，对治疗效果的要求高，因此在第1周期化疗中我们没有加用贝伐珠单抗，而给予FOLFOXIRI三药方案。晚期肠癌的维持治疗MACRO研究显示，贝伐珠单药维持治疗不劣于XELOX与贝伐珠单抗的持续治疗，且单药维持显著减少了手足综合征及神经毒性的发生率。因此，当患者经过3周期卡培他滨维持治疗后出现严重的手足综合征后，改用了贝伐单抗维持治疗。在维持治疗的过程中，患者得到了获益，肝脏病灶完全消失，肺部仅剩下单个病灶，故通过对肺部可见转移病灶进行切除以达到延长生存期的目的。

查体

T：40.7℃，P：156次/分，R：30次/分，BP：100/65mmHg
神清，急性病容，烦躁，呼之能应，回答切题，检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染，散在色素缺失斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。突眼(+)，眼闭合不全，睑轻度浮肿，睑结膜苍白。鼻翼煽动，咽红，扁桃体III°肿大，可见脓性分泌物。颈软，甲状腺Ⅱ°肿大，未及结节，可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清，心界饱满，心律156次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾(-)，肠鸣音活跃。双下肢无可凹性水肿。双侧腱反射正常，病理征未引出。

初步诊断

甲状腺功能亢进甲亢危象?化脓性扁桃体炎粒细胞缺乏白癜风

诊治经过

患者于入院当日下午出现嗜睡、寒颤、高热，并频繁呕吐、腹泻呈稀水样便，大便失禁。T40.7℃，BP100/50mmHg，HR160次/分。实验室检查:WBC700/μl，Tbil3.81mg%，Dbil3.33mg%，K3.4mmol/l，Ca7.4mg%。随即给予面罩吸氧，快速补液，补钾、钙；同时给予G-CSF300μg、头孢拉定、甲硝唑，**，利血平，异丙嗪，思密达，培菲康等。当晚出现血压下降60/40mmHg，立即给予706**、去甲肾上腺素，以后多巴胺持续泵入。经上述处理后病人血压回升，尿量增多，体温波动于38.5℃左右，HR120～130，腹泻减轻。10月21日因病人症状持续不缓解，并再次出现频繁呕吐、腹泻，随给予复方碘溶液3ml静脉持续滴入，并补充白蛋白10g/d。WBC回升至1480/μl。在随后的4天内病人生命体征平稳，体温逐渐降至正常，呕吐停止，腹泻逐渐减轻。期间出现咳嗽、咳大量黄白色痰，胸片双肺散在片状影，左肺为主。痰涂片(-)，体温再次上升，WBC11400/μl。给予头孢吡肟抗感染，并加强呼吸道护理。10月25日病人体温降至正常，腹泻停止，继续给予碘溶液1.5ml静脉滴入，WBC5700/μl。甲功:抗甲状腺球蛋白(Anti-TGAb)28.2U/ml；抗甲状腺微粒体(Anti-TPOAb)1670.2U/ml。促甲状腺激素受体抗体(TR-Ab)188.2U/L。甲状腺球蛋白(TG)412.5ng/ml。骨髓:未见异常。血沉45～70mm/1小时。血培养(-)。2012年10月26日、27日继续静脉碘剂治疗，维持其他治疗基本同前。2002年10月28日予以口服碘剂(30滴/日)治疗，减少静脉补液量，尝试胃肠道营养。患者一般情况进一步好转。无发热、腹泻、呕吐等，咳嗽、咯痰症状减轻。

【病例讨论】 患者为年轻女性，病史中有典型的多汗、多食、易饥、消瘦，结合T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，故诊断甲亢明确。患者有突眼，甲状腺弥漫性增大，有白癜风病史，TR-Ab显著增高，故病因首先考虑为Graves’病。患者在他巴唑治疗后出现粒细胞缺乏，再合并了扁桃体感染，近日来体温超过39℃；HR超过160次/分；消化道症状及中枢神经系统症状明显；并有血压下降，心功能不全等症状，故甲亢危象诊断成立。因考虑甲亢危象，因而入院后不久即使用碘剂，同时予以抗感染以及G-CSF等治疗，经过数日的抢救，病情得到控制。考虑下一步治疗，因患者曾在用他巴唑治疗过程中出现粒缺，如再使用丙基硫氧嘧啶(丙嘧)或锂剂均有可能加重粒细胞缺乏，因此不能采用。而同位素131I治疗在未生育的青年女性中为相对禁忌，且已使用碘剂治疗，如为进行同位素131I治疗而停用碘剂将导致病情加重，且同位素131I治疗后早期可出现甲状腺激素的释放，也可能出现病情加重，因而不考虑同位素131I治疗。在我院曾有甲状腺动脉栓塞的先例，国内外也有报道，但疗效欠佳，在本例患者中是否适用?目前，应首先选择手术治疗，患者碘剂使用已有10日，应限期手术。因此提请查房，目的为明确手术时机及术前的准备工作如何开展，大剂量**对手术以及麻醉是否有不利影响?围手术期的监护治疗措施以及是否可以考虑甲状腺动脉栓塞等。
【随访】 继续给予患者控制感染，升白细胞及营养支持治疗，大剂量**(320mg/d，术前改服倍他洛克治疗，并将剂量逐渐减为50mg/d)控制甲亢症状，口服碘剂进行术前准备，在经过充分治疗4周左右，对患者成功地进行了甲状腺大部切除手术。患者术中，术后生命体征平稳，术后一周痊愈出院。