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发热、胸闷2周--疑难病例分析

彭雪松其他科室-全科 医师

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】女,76岁

【其他】


【 一般资料】 患者,女性,76岁。
【 主诉】 发热、胸闷2周。
【 现病史】 患者两周前(3月11日)不明原因发热、发冷,体温最高达39度,伴乏力,纳差,其他无伴随症状,在社区医院点滴4天(用药不祥),无好转。10天前(3月15日)转当地中医院:胸片及胸部CT(3月16日)诊断为“左侧肺炎”,应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗,仍发热,胸闷加重,坐轻卧重,伴咳嗽,咳少量脓痰。6天前(3月20日)胸片较前加重,经当地市一院治疗后,复查CT(3月24日):“左肺炎实变及部分肺不张”,给予他唑仙+莫西沙星治疗,症状继续加重,体温最高达39.5度,遂转入我院。
【 既往史】 三周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。
【 体格检查】 T36.9P74分/次R21分/次BP122/72mmHg,高枕卧位,无紫绀,头颈部无异常,左肺语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及湿性啰音及痰鸣音,心(-),腹软,肝脾(-),四肢轻度指压性水肿。
【 辅助检查及实验室检查】 3.26WBC7.23X10^9/L,N%85.4,E%1.2,RBC2.82X10^12/L,Hb86g/L,PLT335X10^9/L.3.30WBC12.30X10^9/L,N%88.5,E%0.2,RBC2.86X10^12/L,Hb87g/L,PLT386X10^9/L.4.3WBC15.20X10^9/L,N%92.0,E%0,RBC2.70X10^12/L,Hb81g/L,PLT327X10^9/L.4.10WBC12.20X10^9/L,N%90.0,E%0,RBC2.75X10^12/L,Hb82g/L,PLT201X10^9/L.生化:肝功:蛋白50-55g/L白蛋白26.6-30.7g/L其他无异常。CRP(

病例来源:爱爱医

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