主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律61次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：查体见专科情况。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：截石位：肛周未见明显异常，指诊直肠粘膜松弛，直肠向肛门方向突出约3cm，未触及明显肿物，指套无染血，未见活动性出血，直肠镜检查未见明显异常。

辅助检查

入院前 无 入院后 检验（- -）血沉:24mm/h,↑; 新型冠状病毒核酸检测:阴性,正常; 血常规、凝血五项、生化、感染未见明显异常。   影像检查（- -）[胸部CT,平扫]：肺部CT平扫未见明显异常；  [排粪造影]：直肠前突III度；直肠套叠；会阴下垂。 心电图（2020-08-19 15:17:19）：窦性心动过缓；   内镜：电子结肠镜（2020-8-20）：结肠息肉镜下钳除（请结合病理）。   病理检查：（- -）（结肠肝曲）管状腺瘤，伴低级别上皮内瘤变。（直肠）肠黏膜慢性炎症，间质出血，请结合临床。

初步诊断

诊断依据

1.排便困难伴排便不尽感1年。     

2.专科检查：截石位：肛周未见明显异常，指诊直肠粘膜松弛，直肠向肛门方向突出约3cm，未触及明显肿物，指套无染血，未见活动性出血，直肠镜检查未见明显异常。

鉴别诊断

1.直肠肿物：直肠肿物逐渐增大可阻塞肠腔，导致大便排除困难，直肠指诊可以在直肠下端触及肿物，结肠镜检查可除外；       

2.结肠慢传输性便秘：多数患者排便间隔延长，伴有大便干燥，应用肠道动力药物可改善症状，结肠慢传输试验可除外；       

3.肛门狭窄：多有肛周手术或外伤史，瘢痕形成所致，大便于肛门口堆积，排除困难，便条变细，指诊有狭窄环。

诊治经过

诊断结果

直肠前突，是后盆底松弛性疾病。也是出口梗阻型便秘一种。本病的发生与年龄、分娩、便秘等有关。尤其是多产的患者。中老年妇女多见。主要临床表现肛门坠胀不适，排便困难，肛门堵塞感，有的患者需要将手指伸入阴道挤压下，才能排出粪便。 

1.发病原因： 年龄：随着年龄增加，老年女性的直肠阴道隔松弛，直肠前突的几率就会逐渐增加。 分娩：胎儿经阴道分娩，可导致直肠阴道隔松弛，耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠阴道隔变薄。 慢性便秘：长期慢性便秘，使干硬的粪便对直肠前壁和**后壁产生重压，形成直肠前突。 

2.怎么诊断直肠前突的？ 有慢性便秘史、生育史、会阴松弛等。 符合临床症状： 体格检查：直肠指诊：可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向肛门方向突出。 辅助检查：排粪造影：可见到直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。前突的形态多为袋状，鹅头角状或土丘状，边缘光滑，如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂嵌留；如合并耻骨直肠前肌病变，则多呈鹅征。 所隔排出试验：排出延迟。

3.治疗直肠前突 保守治疗： 不主张采用缓泻剂和灌肠，长期如此形成依赖性， 而强调“三多”： 多食富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水，多活动。 经过3个月正规的非手术治疗，症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。 手术治疗： 直肠前突修补，还有就是通过STARR 手术治疗。