主诉

患者男性，56岁
因“便血3d”于2012年12月14日收治入院。

现病史

患者入院前3d无诱因解暗红色血便，3～4次/d，可见大量血凝块，总量约800mL/d，同时伴明显腹胀，无发热、呕血以及腹痛，感胸闷、头晕、乏力。发病前无明显消瘦。在当地医院行结肠镜检查示：回盲部、升结肠见数十枚息肉，部分融合成片，黏膜广泛充血、水肿、糜烂，散在多发溃疡，触之易出血。病理检查示：慢性黏膜炎伴溃疡形成，局部伴泡沫细胞反应性增生。予输血、美沙拉嗪(商品名：艾迪莎)、**治疗后，便血症状无缓解，转入我院。

查体

T：38.5℃，P：103次/分，R：24次/分，BP：101/85mmHg
入院查体：(1mmHg=0.133kPa)。神志清晰，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、淤点以及淤斑。心肺未见异常，腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音1～2次/min。实验室检查：C反应蛋白34mg/L；白细胞4.79×109/L，中性粒细胞0.67，血红蛋白102g/L，血小板71×109/L；纤维蛋白原(FIB)1.89g/L，活化部分凝血酶原时间(APTT)40.6s，凝血酶时间(TT)18.7s，D-二聚体463μg/L；血细胞沉降率15mm/h；肝肾功能以及其他血生化指标正常；粪便潜血试验强阳性，粪便中未查见虫卵。

初步诊断

①下消化道出血；②失血性贫血。予补液、输血等治疗，同时予生长抑素(商品名：施他宁)250μg/h，持续静滴，静脉输入小剂量糖皮质激素7.5mg，24h后便血未停止。每日便血量约1000mL。床旁急诊结肠镜检查发现升结肠、回盲部黏膜广泛充血、肿胀、糜烂、增厚，血管纹理消失，可见多个大小不等的浅溃疡灶，底覆薄白苔，周围可见大小约0.2～10px广泛息肉样增生，考虑：①升结肠、回盲部病变(CD?肠结核?)；②横结肠息肉。

【既往病史】 既往无反复腹痛、腹泻、便血和发热史，无结核和消化性溃疡史。
【病理检查示】 (升结肠)黏膜慢性炎症伴肉芽肿形成。全腹部CT检查示：①回肠、结肠广泛扩张积气；②回盲部肠管内异常强化影，考虑异常扩张的静脉并出血。肠系膜上、下动脉造影检查示：未发现出血病灶。入院后2d血红蛋白降至65g/L，再次行床旁结肠镜检查示：回盲部病变并活动性出血。转外科行急诊手术。术中所见：结肠扩张明显，直径约10cm左右。结肠肠壁变薄，部分回肠肠管直径达5cm。升结肠近回盲部约20cm处可见间断鹅卵石样跳跃式病变。行“右半结肠切除术、回肠单腔造口术”。
【术后病理示】 右半结肠、回肠黏膜多处糜烂、溃疡形成，多发性炎**肉，肠壁全层慢性炎性细胞浸润伴非干酪样肉芽肿形成。符合CD改变。患者术后未再便血。3周后病情稳定出院。目前院外继续维持治疗和随访。
【讨论】 在CD的并发症中，危及生命的下消化道大出血是罕见的，约占该病的0.9%～6%。有研究表明，约65%的以消化道出血为主要临床表现的CD患者，其出血间歇期可无任何症状，称之为沉默性CD。最常见的出血原因是孤立的深溃疡腐蚀血管而致大出血。深大的溃疡灶可通过内镜或血管造影明确诊断并止血，如果止血效果不佳，这些检查也可为外科手术提供切除范围的依据。另外，CD血管肉芽肿反应所致的毛细血管增生和肠系膜血管炎也可导致肠道内弥漫性出血。以下消化道大出血为首发症状的CD罕见，诊断较为困难，可考虑以下检查手段。1.急诊床旁结肠镜检查：在急性大出血时，急诊床旁结肠镜检查不仅可以在第一时间直接观察病变情况，如活动性出血或见到血痂覆盖、出血部位和病变性质，还可以取活组织行病理学检查，明确诊断，是一项简单方便、相对安全的首选检查。该患者有两次结肠镜检查观察到结肠铺路石样改变，为诊断和手术提供了重要的依据。2.数字减影血管造影术(DSA)：一种新的X线成像系统，是常规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物，对不明原因下消化道大出血的诊断具有重要的临床意义。消化道出血量超过0.5mL/min是行DSA的最佳时机。DSA不仅可准确判断活动性出血及其部位，更重要的是可以同步行动脉栓塞或灌注药物止血等介入治疗。3.小肠胶囊内镜：CD临床表现各异，诊断困难，临床易误诊漏诊。小肠胶囊内镜对发现小肠黏膜病变具有较高的敏感性。小肠胶囊内镜的问世简化了不明原因消化道出血患者的检查步骤，可成为经胃镜和结肠镜检查阴性患者的首选方法。但此项检查也有一定的局限性，如对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，不能取病理活检，并且有发生滞留的危险。4.小肠镜检查：当患者结肠镜和小肠胶囊内镜检查均未发现可解释出血的病灶，但临床上又高度怀疑小肠病变时，可应用小肠镜进行确认和鉴别。目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可直视观察病变、取活检和进行内镜下治疗，缺点是为侵入性检查，有一定并发症的风险。目前认为本病的处理方法有非手术治疗和手术治疗。1.非手术治疗：生长抑素使内脏血管收缩，抑制胃泌素和胃酸的分泌，具有止血迅速、成功率高、不良反应少的特点，如早期、足量给药能更好地发挥其止血疗效。其他非手术疗法还包括内镜下治疗，可局部注射肾上腺素和凝血酶等，也可对出血病灶进行电凝疗法。若出血来自假**肉，内镜下息肉电切术有良好的止血疗效。研究表明，生物制剂英夫利西单抗可降低CD患者的住院率和手术率。但对肠壁深大溃疡者，英夫利西单抗治疗效果不佳，最好外科手术治疗。2.外科手术治疗：如内科保守治疗失败，应及时行外科手术治疗以达到止血效果。Papi等研究表明，101例CD患者，64例行药物保守治疗，其再出血率为38.5%，而手术切除病变肠管患者的再出血率仅为5.7%。说明外科手术治疗可以极大降低术后再出血的风险。本例CD伴急性下消化道大出血患者给予生长抑素、**、美沙拉嗪等内科保守治疗效果不甚理想，最后行外科手术切除出血肠段能达到最终止血的目的。以大量便血为首发症状的CD起病急骤，临床表现多不典型，患者往往伴有失血性休克甚至全身多器官功能障碍。由于出血量大，血液或血凝块遮盖病变部位导致结肠镜无法准确观察病灶并取活检，为诊断带来困难。此时，内科止血治疗效果不佳时，建议手术治疗，这不仅能有效止血，还可以快速明确诊断。同时，术后应予英夫利西单抗等抗炎治疗，以期预防再出血。