主诉

BP135/75mmHg，P80次/分，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢不肿。本例老年男性患者，临床上以咳嗽、咯痰、发热起病，伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快，PPD可疑强阳性；胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
血常规：白细胞7.73×109/L，血红蛋白128g/L，血小板248×109/L；肝功能：总蛋白88g/L，白蛋白30g/L，总胆红素28.4μmol/L，直接胆红素11.6μmol/L，前白蛋白73mg/L；血沉：96mm/1h。尿常规：蛋白微量，未见红白细胞。T/F前列腺特异抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）未见明显异常；C反应蛋白（CRP）79.8mg/L；Ig定量：IgG31.5g/L，IgA7.93g/L；蛋白电泳：Alb34.2%，α15.4%，β13.9%，β28.3%，γ38%。多次痰抗酸染色阴性；尿抗酸染色阴性。PET示：双肺弥漫分布代谢增高结节，呈不均匀小结节状，标准摄取值（SUV）约1.5~3.7，以双上肺为著；右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶，左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高，大小约0.8~1.2cm，SUV约1.1~3.6；肝脾普遍代谢增高，前列腺（偏左）见一异常代谢增高灶，大小约2.5cm，SUV约4.4。骨Y显像：右骶髂关节异常所见，恶性病变可能性大。前列腺B超：未见明显异常。胸部CT（图1）示两肺弥漫结节网格影，以上肺为重，首先考虑肿瘤肺内转移，TB待除外；纵膈内肿大淋巴结影，大小未见明显变化；右上肺钙化条索影，及左上肺点状钙化，纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT：左肾囊肿；腰椎、骶髂关节CT（图2）：L4/5椎间盘突出，右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI：脑内广泛分布异常强化结节，伴周围水肿；老年性脑改变。

查体

发现右腿置管处可闻及血管杂音，给予血管彩色多普勒超声发现右股动脉在腹股沟韧带下有直径为0.4cm左右的血管分支斜跨于股静脉之上，并于置管处有约0.2cm管壁连续性中断，股静脉内可见动脉频谱。

诊治经过

给予激素冲击治疗联合血浆置换。患者因不能完全平卧，故选择局部浸润麻醉下行右股静脉置管所选I临时双腔导管为艾贝尔11.5Fr。行血浆置换3次后。病情缓解后患者要求拔管。拔管后置管处有血液喷射出，手指加压止血15min后未能止血。又给予继续加压止血1h后仍未能止血。给予持续绷带加压3h后才未发现渗血。患者拔管1d后，于轻微活动后突然出现呼吸困难伴有大汗，端坐位，考虑为急性心力衰竭，给予对症治疗后缓解。

诊断结果

BP135/75mmHg，P80次/分，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，双下肢不肿。本例老年男性患者，临床上以咳嗽、咯痰、发热起病，伴有乏力、体重减轻等消耗性症状。实验室检查发现有血沉增快，PPD可疑强阳性；胸部CT为弥漫性结节。需高度怀疑粟粒性结核以及恶性肿瘤多发转移。
血常规：白细胞7.73×109/L，血红蛋白128g/L，血小板248×109/L；肝功能：总蛋白88g/L，白蛋白30g/L，总胆红素28.4μmol/L，直接胆红素11.6μmol/L，前白蛋白73mg/L；血沉：96mm/1h。尿常规：蛋白微量，未见红白细胞。T/F前列腺特异抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）未见明显异常；C反应蛋白（CRP）79.8mg/L；Ig定量：IgG31.5g/L，IgA7.93g/L；蛋白电泳：Alb34.2%，α15.4%，β13.9%，β28.3%，γ38%。多次痰抗酸染色阴性；尿抗酸染色阴性。PET示：双肺弥漫分布代谢增高结节，呈不均匀小结节状，标准摄取值（SUV）约1.5~3.7，以双上肺为著；右骶髂关节和左坐骨区见异常代谢增高灶，左腋下、两侧颌后和后颈部淋巴结代谢增高，大小约0.8~1.2cm，SUV约1.1~3.6；肝脾普遍代谢增高，前列腺（偏左）见一异常代谢增高灶，大小约2.5cm，SUV约4.4。骨Y显像：右骶髂关节异常所见，恶性病变可能性大。前列腺B超：未见明显异常。胸部CT（图1）示两肺弥漫结节网格影，以上肺为重，首先考虑肿瘤肺内转移，TB待除外；纵膈内肿大淋巴结影，大小未见明显变化；右上肺钙化条索影，及左上肺点状钙化，纵膈内血管、淋巴结钙化同前。腹盆腔CT：左肾囊肿；腰椎、骶髂关节CT（图2）：L4/5椎间盘突出，右骶髂关节骨破坏。头颅增强MRI：脑内广泛分布异常强化结节，伴周围水肿；老年性脑改变。