主诉

患者女性，53岁
因“恶心、呕吐、发热2个月，血肌酐（Scr）升高3天”入院。

现病史

患者于2个月前体检查血、尿常规、肾功能（Scr0.79mg/dl）正常，但血钙为2.68mmol/L，未予重视。4日后出现上感症状，伴低热，体温＜38℃，血白细胞升高（16000/mm3），予以“头孢唑啉钠”静滴治疗（剂量不详）1周后体温正常，白细胞降至13200/mm3，并出现消化道症状，以恶心、呕吐为主，无腹痛、腹泻，无消化道出血，予止吐等处理，效果不佳。因消化道症状持续存在，反复加重，严重时饮水即呕吐。进一步查胃镜示“浅表性胃炎”，电解质未见异常。6日前复查Hb7.8g/dl，血钾3.1mmol/L，Scr3.57mg/dl，为进一步诊治转入我院。

查体

中度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨无明显压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
血常规：Hb7.8g/dl，WBC5100/mm3，中性粒细胞61%，淋巴细胞33%，嗜酸细胞1%，血小板（Plt）15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。24小时尿蛋白定量0.44g，大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml，WBC10～20/HP，嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L，α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能：NAG酶9.1～16.6U/g・Cr，视黄醇结合蛋白（RBP）9.54mg/L，尿溶菌酶0.5mg/L，β2微球蛋白6.2mg/L，尿氨基酸定量214.2mg/24h，尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/（kg・H2O），尿淀粉酶正常；尿λ轻链《50g/L，κ轻链50.5g/L，钠滤过分数（FENa）2.1%，肾衰指数（RFI）2.83。血生化检查：白蛋白3.66g/dl，球蛋白2.51g/dl，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶16U/L，丙氨酸转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶563U/L，尿素氮27.8mg/dl，肌酐3.22mg/dl，尿酸548μmol/L，碱性磷酸酶497U/L，钾2.88mmol/L，钠134mmol/L，氯97.4mmol/L，钙3.88mmol/L，磷1.43mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查：IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L，IgE573IU/ml，补体C31.09g/L，C40.323g/L，C反应蛋白（CRP）22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白（ANA）、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L，κ轻链7.52g/L，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）《20μg/L、癌胚抗原（CEA）0.9μg/L，铁蛋白1412.7ng/ml，人绒毛膜**（β－HCG）正常，血β2微球蛋白7.7mg/L（正常值1.51～3.75mg/L）。血清甲状旁腺素（PTH）3.93pg/ml（正常值12～65pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒，部分凝血活酶时间（APTT）24秒，国际标准化比率（INR）1.04，纤维蛋白原451mg/dl；试管法凝血时间正常。

辅助检查

中度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨无明显压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
血常规：Hb7.8g/dl，WBC5100/mm3，中性粒细胞61%，淋巴细胞33%，嗜酸细胞1%，血小板（Plt）15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。24小时尿蛋白定量0.44g，大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml，WBC10～20/HP，嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L，α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能：NAG酶9.1～16.6U/g・Cr，视黄醇结合蛋白（RBP）9.54mg/L，尿溶菌酶0.5mg/L，β2微球蛋白6.2mg/L，尿氨基酸定量214.2mg/24h，尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/（kg・H2O），尿淀粉酶正常；尿λ轻链《50g/L，κ轻链50.5g/L，钠滤过分数（FENa）2.1%，肾衰指数（RFI）2.83。血生化检查：白蛋白3.66g/dl，球蛋白2.51g/dl，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶16U/L，丙氨酸转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶563U/L，尿素氮27.8mg/dl，肌酐3.22mg/dl，尿酸548μmol/L，碱性磷酸酶497U/L，钾2.88mmol/L，钠134mmol/L，氯97.4mmol/L，钙3.88mmol/L，磷1.43mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查：IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L，IgE573IU/ml，补体C31.09g/L，C40.323g/L，C反应蛋白（CRP）22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白（ANA）、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L，κ轻链7.52g/L，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）《20μg/L、癌胚抗原（CEA）0.9μg/L，铁蛋白1412.7ng/ml，人绒毛膜**（β－HCG）正常，血β2微球蛋白7.7mg/L（正常值1.51～3.75mg/L）。血清甲状旁腺素（PTH）3.93pg/ml（正常值12～65pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒，部分凝血活酶时间（APTT）24秒，国际标准化比率（INR）1.04，纤维蛋白原451mg/dl；试管法凝血时间正常。

初步诊断

中度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨无明显压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
血常规：Hb7.8g/dl，WBC5100/mm3，中性粒细胞61%，淋巴细胞33%，嗜酸细胞1%，血小板（Plt）15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。24小时尿蛋白定量0.44g，大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml，WBC10～20/HP，嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L，α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能：NAG酶9.1～16.6U/g・Cr，视黄醇结合蛋白（RBP）9.54mg/L，尿溶菌酶0.5mg/L，β2微球蛋白6.2mg/L，尿氨基酸定量214.2mg/24h，尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/（kg・H2O），尿淀粉酶正常；尿λ轻链《50g/L，κ轻链50.5g/L，钠滤过分数（FENa）2.1%，肾衰指数（RFI）2.83。血生化检查：白蛋白3.66g/dl，球蛋白2.51g/dl，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶16U/L，丙氨酸转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶563U/L，尿素氮27.8mg/dl，肌酐3.22mg/dl，尿酸548μmol/L，碱性磷酸酶497U/L，钾2.88mmol/L，钠134mmol/L，氯97.4mmol/L，钙3.88mmol/L，磷1.43mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查：IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L，IgE573IU/ml，补体C31.09g/L，C40.323g/L，C反应蛋白（CRP）22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白（ANA）、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L，κ轻链7.52g/L，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）《20μg/L、癌胚抗原（CEA）0.9μg/L，铁蛋白1412.7ng/ml，人绒毛膜**（β－HCG）正常，血β2微球蛋白7.7mg/L（正常值1.51～3.75mg/L）。血清甲状旁腺素（PTH）3.93pg/ml（正常值12～65pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒，部分凝血活酶时间（APTT）24秒，国际标准化比率（INR）1.04，纤维蛋白原451mg/dl；试管法凝血时间正常。

鉴别诊断

中度贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨无明显压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
血常规：Hb7.8g/dl，WBC5100/mm3，中性粒细胞61%，淋巴细胞33%，嗜酸细胞1%，血小板（Plt）15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规：蛋白（-），隐血（-）。24小时尿蛋白定量0.44g，大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml，WBC10～20/HP，嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L，α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能：NAG酶9.1～16.6U/g・Cr，视黄醇结合蛋白（RBP）9.54mg/L，尿溶菌酶0.5mg/L，β2微球蛋白6.2mg/L，尿氨基酸定量214.2mg/24h，尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/（kg・H2O），尿淀粉酶正常；尿λ轻链《50g/L，κ轻链50.5g/L，钠滤过分数（FENa）2.1%，肾衰指数（RFI）2.83。血生化检查：白蛋白3.66g/dl，球蛋白2.51g/dl，胆红素正常，天冬氨酸转氨酶16U/L，丙氨酸转氨酶23U/L，乳酸脱氢酶563U/L，尿素氮27.8mg/dl，肌酐3.22mg/dl，尿酸548μmol/L，碱性磷酸酶497U/L，钾2.88mmol/L，钠134mmol/L，氯97.4mmol/L，钙3.88mmol/L，磷1.43mmol/L，二氧化碳结合力26.3mmol/L，胆固醇4.27mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查：IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L，IgE573IU/ml，补体C31.09g/L，C40.323g/L，C反应蛋白（CRP）22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白（ANA）、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L，κ轻链7.52g/L，肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）《20μg/L、癌胚抗原（CEA）0.9μg/L，铁蛋白1412.7ng/ml，人绒毛膜**（β－HCG）正常，血β2微球蛋白7.7mg/L（正常值1.51～3.75mg/L）。血清甲状旁腺素（PTH）3.93pg/ml（正常值12～65pg/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒，部分凝血活酶时间（APTT）24秒，国际标准化比率（INR）1.04，纤维蛋白原451mg/dl；试管法凝血时间正常。

【既往病史】 患者近期有夜尿增多，3～4次/晚，无水肿、少尿、肉眼血尿、高血压，无皮疹、关节痛、面部红斑等。平素体健，无药物过敏史。入院前1个月和3个月有单位和家庭装修，装修后即入住，气味较重。有染发史7～8年，每年2～4次。
【诊断分析】 患者具有以下临床特点：①53岁女性，病史仅2个月，既往无肾脏病病史。②肾脏表现为非少尿型急性肾功能不全；双肾体积增大。③尿检无蛋白尿、镜下血尿，以肾小管间质损害为主（RBP升高；尿渗量降低；FENa、RFI均大于1）。④生化检查示高钙血症，血钙3.88mmol/L。⑤除肾脏损害外，病程中消化道症状表现突出。根据上述特点，急性肾功能不全诊断明确，首先应鉴别是肾前性、肾性还是肾后性因素导致的。患者起病初有发热、频繁恶心、呕吐，虽然消化道症状明显，但无少尿、低血压、休克等容量不足表现，尿检提示以肾小管间质损害为主，RFI、FENa均大于1，故不支持肾前性因素导致的急性肾功能不全。肾脏B超未见肾盂、输尿管扩张，无结石影，亦可排除肾后性因素导致的急性肾功能不全。高度怀疑为肾实质性疾病导致的急性肾功能不全，但需与一些病因相鉴别。
【治疗及随访】 患者入院后即给予水化、利尿剂、降钙素、**及二膦酸盐等对症处理，血钙仍继续上升，最高达4.13mmol/L，诊断明确后立即转入血液科进行化疗，给予VMP化疗方案即长春地辛（VDS）、米托蒽醌（MIT）及**（Pred）治疗,同时给予水化、输注红细胞悬液及营养支持治疗。患者血钙迅速降至正常、肾功能逐渐恢复（图4），外周血原始幼稚淋巴细胞消失，骨髓象示完全缓解。此后再次给予VDP方案即VDS、柔红霉素（DNR）、Pred和VMP方案化疗。患者肾功能始终正常，尿检阴性，血钙保持在正常范围内。