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恶心、呕吐、贫血伴血肌酐升高

美*********灵其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】女,53岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,53岁
因“恶心、呕吐、发热2个月,血肌酐(Scr)升高3天”入院。

现病史

患者于2个月前体检查血、尿常规、肾功能(Scr0.79mg/dl)正常,但血钙为2.68mmol/L,未予重视。4日后出现上感症状,伴低热,体温<38℃,血白细胞升高(16000/mm3),予以“头孢唑啉钠”静滴治疗(剂量不详)1周后体温正常,白细胞降至13200/mm3,并出现消化道症状,以恶心、呕吐为主,无腹痛、腹泻,无消化道出血,予止吐等处理,效果不佳。因消化道症状持续存在,反复加重,严重时饮水即呕吐。进一步查胃镜示“浅表性胃炎”,电解质未见异常。6日前复查Hb7.8g/dl,血钾3.1mmol/L,Scr3.57mg/dl,为进一步诊治转入我院。

查体

中度贫血貌,全身皮肤黏膜苍白,未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,巩膜无黄染。胸骨无明显压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
血常规:Hb7.8g/dl,WBC5100/mm3,中性粒细胞61%,淋巴细胞33%,嗜酸细胞1%,血小板(Plt)15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规:蛋白(-),隐血(-)。24小时尿蛋白定量0.44g,大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml,WBC10~20/HP,嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L,α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能:NAG酶9.1~16.6U/g・Cr,视黄醇结合蛋白(RBP)9.54mg/L,尿溶菌酶0.5mg/L,β2微球蛋白6.2mg/L,尿氨基酸定量214.2mg/24h,尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/(kg・H2O),尿淀粉酶正常;尿λ轻链《50g/L,κ轻链50.5g/L,钠滤过分数(FENa)2.1%,肾衰指数(RFI)2.83。血生化检查:白蛋白3.66g/dl,球蛋白2.51g/dl,胆红素正常,天冬氨酸转氨酶16U/L,丙氨酸转氨酶23U/L,乳酸脱氢酶563U/L,尿素氮27.8mg/dl,肌酐3.22mg/dl,尿酸548μmol/L,碱性磷酸酶497U/L,钾2.88mmol/L,钠134mmol/L,氯97.4mmol/L,钙3.88mmol/L,磷1.43mmol/L,二氧化碳结合力26.3mmol/L,胆固醇4.27mmol/L,甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查:IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L,IgE573IU/ml,补体C31.09g/L,C40.323g/L,C反应蛋白(CRP)22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白(ANA)、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L,κ轻链7.52g/L,肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)《20μg/L、癌胚抗原(CEA)0.9μg/L,铁蛋白1412.7ng/ml,人绒毛膜**(β-HCG)正常,血β2微球蛋白7.7mg/L(正常值1.51~3.75mg/L)。血清甲状旁腺素(PTH)3.93pg/ml(正常值12~65pg/ml)。凝血功能:凝血酶原时间(PT)12秒,部分凝血活酶时间(APTT)24秒,国际标准化比率(INR)1.04,纤维蛋白原451mg/dl;试管法凝血时间正常。

辅助检查

中度贫血貌,全身皮肤黏膜苍白,未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,巩膜无黄染。胸骨无明显压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
血常规:Hb7.8g/dl,WBC5100/mm3,中性粒细胞61%,淋巴细胞33%,嗜酸细胞1%,血小板(Plt)15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规:蛋白(-),隐血(-)。24小时尿蛋白定量0.44g,大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml,WBC10~20/HP,嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L,α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能:NAG酶9.1~16.6U/g・Cr,视黄醇结合蛋白(RBP)9.54mg/L,尿溶菌酶0.5mg/L,β2微球蛋白6.2mg/L,尿氨基酸定量214.2mg/24h,尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/(kg・H2O),尿淀粉酶正常;尿λ轻链《50g/L,κ轻链50.5g/L,钠滤过分数(FENa)2.1%,肾衰指数(RFI)2.83。血生化检查:白蛋白3.66g/dl,球蛋白2.51g/dl,胆红素正常,天冬氨酸转氨酶16U/L,丙氨酸转氨酶23U/L,乳酸脱氢酶563U/L,尿素氮27.8mg/dl,肌酐3.22mg/dl,尿酸548μmol/L,碱性磷酸酶497U/L,钾2.88mmol/L,钠134mmol/L,氯97.4mmol/L,钙3.88mmol/L,磷1.43mmol/L,二氧化碳结合力26.3mmol/L,胆固醇4.27mmol/L,甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查:IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L,IgE573IU/ml,补体C31.09g/L,C40.323g/L,C反应蛋白(CRP)22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白(ANA)、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L,κ轻链7.52g/L,肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)《20μg/L、癌胚抗原(CEA)0.9μg/L,铁蛋白1412.7ng/ml,人绒毛膜**(β-HCG)正常,血β2微球蛋白7.7mg/L(正常值1.51~3.75mg/L)。血清甲状旁腺素(PTH)3.93pg/ml(正常值12~65pg/ml)。凝血功能:凝血酶原时间(PT)12秒,部分凝血活酶时间(APTT)24秒,国际标准化比率(INR)1.04,纤维蛋白原451mg/dl;试管法凝血时间正常。

【诊治过程】

初步诊断

中度贫血貌,全身皮肤黏膜苍白,未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,巩膜无黄染。胸骨无明显压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
血常规:Hb7.8g/dl,WBC5100/mm3,中性粒细胞61%,淋巴细胞33%,嗜酸细胞1%,血小板(Plt)15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规:蛋白(-),隐血(-)。24小时尿蛋白定量0.44g,大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml,WBC10~20/HP,嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L,α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能:NAG酶9.1~16.6U/g・Cr,视黄醇结合蛋白(RBP)9.54mg/L,尿溶菌酶0.5mg/L,β2微球蛋白6.2mg/L,尿氨基酸定量214.2mg/24h,尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/(kg・H2O),尿淀粉酶正常;尿λ轻链《50g/L,κ轻链50.5g/L,钠滤过分数(FENa)2.1%,肾衰指数(RFI)2.83。血生化检查:白蛋白3.66g/dl,球蛋白2.51g/dl,胆红素正常,天冬氨酸转氨酶16U/L,丙氨酸转氨酶23U/L,乳酸脱氢酶563U/L,尿素氮27.8mg/dl,肌酐3.22mg/dl,尿酸548μmol/L,碱性磷酸酶497U/L,钾2.88mmol/L,钠134mmol/L,氯97.4mmol/L,钙3.88mmol/L,磷1.43mmol/L,二氧化碳结合力26.3mmol/L,胆固醇4.27mmol/L,甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查:IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L,IgE573IU/ml,补体C31.09g/L,C40.323g/L,C反应蛋白(CRP)22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白(ANA)、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L,κ轻链7.52g/L,肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)《20μg/L、癌胚抗原(CEA)0.9μg/L,铁蛋白1412.7ng/ml,人绒毛膜**(β-HCG)正常,血β2微球蛋白7.7mg/L(正常值1.51~3.75mg/L)。血清甲状旁腺素(PTH)3.93pg/ml(正常值12~65pg/ml)。凝血功能:凝血酶原时间(PT)12秒,部分凝血活酶时间(APTT)24秒,国际标准化比率(INR)1.04,纤维蛋白原451mg/dl;试管法凝血时间正常。

鉴别诊断

中度贫血貌,全身皮肤黏膜苍白,未见出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白,巩膜无黄染。胸骨无明显压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
血常规:Hb7.8g/dl,WBC5100/mm3,中性粒细胞61%,淋巴细胞33%,嗜酸细胞1%,血小板(Plt)15.2万/mm3。网织红细胞1.5%。外周血红细胞碎片阴性。尿常规:蛋白(-),隐血(-)。24小时尿蛋白定量0.44g,大、中、小分子蛋白分别占16.8%、63.7%、19.5%。尿沉渣红细胞计数1万/ml,WBC10~20/HP,嗜酸细胞计数0。尿C32mg/L,α2微球蛋白2mg/L。肾小管功能:NAG酶9.1~16.6U/g・Cr,视黄醇结合蛋白(RBP)9.54mg/L,尿溶菌酶0.5mg/L,β2微球蛋白6.2mg/L,尿氨基酸定量214.2mg/24h,尿本周蛋白阴性。尿渗量267mOsm/(kg・H2O),尿淀粉酶正常;尿λ轻链《50g/L,κ轻链50.5g/L,钠滤过分数(FENa)2.1%,肾衰指数(RFI)2.83。血生化检查:白蛋白3.66g/dl,球蛋白2.51g/dl,胆红素正常,天冬氨酸转氨酶16U/L,丙氨酸转氨酶23U/L,乳酸脱氢酶563U/L,尿素氮27.8mg/dl,肌酐3.22mg/dl,尿酸548μmol/L,碱性磷酸酶497U/L,钾2.88mmol/L,钠134mmol/L,氯97.4mmol/L,钙3.88mmol/L,磷1.43mmol/L,二氧化碳结合力26.3mmol/L,胆固醇4.27mmol/L,甘油三酯2.41mmol/L。免疫学检查:IgG、IgA、IgM分别为10.1、1.72、0.791g/L,IgE573IU/ml,补体C31.09g/L,C40.323g/L,C反应蛋白(CRP)22.9mg/L、抗链“O”正常。抗**白(ANA)、A-dsDNA阴性。血λ轻链4.1g/L,κ轻链7.52g/L,肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)《20μg/L、癌胚抗原(CEA)0.9μg/L,铁蛋白1412.7ng/ml,人绒毛膜**(β-HCG)正常,血β2微球蛋白7.7mg/L(正常值1.51~3.75mg/L)。血清甲状旁腺素(PTH)3.93pg/ml(正常值12~65pg/ml)。凝血功能:凝血酶原时间(PT)12秒,部分凝血活酶时间(APTT)24秒,国际标准化比率(INR)1.04,纤维蛋白原451mg/dl;试管法凝血时间正常。

【其他】


【既往病史】 患者近期有夜尿增多,3~4次/晚,无水肿、少尿、肉眼血尿、高血压,无皮疹、关节痛、面部红斑等。平素体健,无药物过敏史。入院前1个月和3个月有单位和家庭装修,装修后即入住,气味较重。有染发史7~8年,每年2~4次。
【诊断分析】 患者具有以下临床特点:①53岁女性,病史仅2个月,既往无肾脏病病史。②肾脏表现为非少尿型急性肾功能不全;双肾体积增大。③尿检无蛋白尿、镜下血尿,以肾小管间质损害为主(RBP升高;尿渗量降低;FENa、RFI均大于1)。④生化检查示高钙血症,血钙3.88mmol/L。⑤除肾脏损害外,病程中消化道症状表现突出。根据上述特点,急性肾功能不全诊断明确,首先应鉴别是肾前性、肾性还是肾后性因素导致的。患者起病初有发热、频繁恶心、呕吐,虽然消化道症状明显,但无少尿、低血压、休克等容量不足表现,尿检提示以肾小管间质损害为主,RFI、FENa均大于1,故不支持肾前性因素导致的急性肾功能不全。肾脏B超未见肾盂、输尿管扩张,无结石影,亦可排除肾后性因素导致的急性肾功能不全。高度怀疑为肾实质性疾病导致的急性肾功能不全,但需与一些病因相鉴别。
【治疗及随访】 患者入院后即给予水化、利尿剂、降钙素、**及二膦酸盐等对症处理,血钙仍继续上升,最高达4.13mmol/L,诊断明确后立即转入血液科进行化疗,给予VMP化疗方案即长春地辛(VDS)、米托蒽醌(MIT)及**(Pred)治疗,同时给予水化、输注红细胞悬液及营养支持治疗。患者血钙迅速降至正常、肾功能逐渐恢复(图4),外周血原始幼稚淋巴细胞消失,骨髓象示完全缓解。此后再次给予VDP方案即VDS、柔红霉素(DNR)、Pred和VMP方案化疗。患者肾功能始终正常,尿检阴性,血钙保持在正常范围内。

病例来源:爱爱医

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