主诉

患者，男性37岁
因“皮疹20天，发热、咳嗽、气短7天”入院。

现病史

患者20天前无诱因出现双小腿散在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。我院皮肤科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。血常规：白细胞(WBC)9.29×109/L，嗜酸性粒细胞(EOS)9.7%，中性粒细胞(NEU)69.2%，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常；血气(自然)分析：PO265.6mmHg。X线胸片示双下肺阴影(图1a)。遂予左氧氟沙星0.2g2次/日×3天静滴，患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。

查体

入院查体T38℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7cm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿啰音。心腹(-)。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气(吸氧5L/min)：PO266.3mmHg,PCO236.3mmHg,pH7.44，标准碱剩余(SBE)0.9mmol/L。
血常规WBC13.41×109/L,EOS%37.3%，EOS5.00×109/L,Hb，PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致正常，白蛋白(ALB)2.9g/dl，乳酸脱氢酶(LDH)346U/L，C反应蛋白(CRP)1.82mg/dl(0～0.8mg/dl)。自身抗体、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗可提取核抗原(ENA)均阴性。支气管肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涂片、找真菌均阴性。支气管肺泡灌洗液(BALF)找到白假丝酵母菌；肺吸虫鉴定(-)。BALF细菌培养：α溶血性链球菌。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞各阶段比例增高，总计49%，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症。IgE正常。心脏彩超：未见异常。根据上述检查结果和患者以皮疹、肺内病变、嗜酸粒细胞升高为突出表现，诊断考虑：(1)过敏性疾病：该患者既往对多种食物和药物过敏，肺内病变如由过敏引起，一般会伴有哮喘，但无法仅用过敏来解释疾病全貌，且患者IgE正常。(2)寄生虫病：该病可引起肺部病变和嗜酸粒细胞增多。但患者未去过疫区，无生食鱼、海鲜史，反复查粪便寄生虫(-)。(3)变应性支气管肺曲菌病(ABPA)：该病表现为哮喘、肺内病变、外周血EOS升高和IgE升高；支气管深部分泌物培养、曲霉抗原皮内试验和血清沉淀试验具诊断价值。该患者无哮喘病史，IgE正常，BALF涂片和培养均不支持ABPA。(4)系统性小血管炎变应性肉芽肿病(Churg-Strauss综合征，[CSS)]：该病临床表现为肺部阴影、皮疹、嗜酸粒细胞增多，有神经系统、心脏、副鼻窦受累症状。该患者的临床表现较符合该病，可行皮肤活检进一步证实。(5)肿瘤：慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、嗜酸粒细胞白血病等均可引起肺部和皮肤浸润，但是骨穿结果已基本除外上述疾病。淋巴瘤也可引起发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多和肺部浸润，可行皮疹活检、肝脾B超、胸腹CT等检查进一步除外该病。(6)高嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)：该征嗜酸粒细胞增多，有肺部、皮肤受累，该患者需考虑HES的可能。但HES的诊断标准为:(1)EOS绝对数高于1.5×109/L,持续6个月以上或因EOS增加于6个月内死亡;(2)有多系统及多脏器受累的证据;(3)未发现引起嗜酸粒细胞增多的常见原因。该患者病程仅20天，诊断该病为时尚早。皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。

诊断结果

入院查体T38℃，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7cm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿啰音。心腹(-)。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气(吸氧5L/min)：PO266.3mmHg,PCO236.3mmHg,pH7.44，标准碱剩余(SBE)0.9mmol/L。
血常规WBC13.41×109/L,EOS%37.3%，EOS5.00×109/L,Hb，PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致正常，白蛋白(ALB)2.9g/dl，乳酸脱氢酶(LDH)346U/L，C反应蛋白(CRP)1.82mg/dl(0～0.8mg/dl)。自身抗体、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)、抗中性粒细胞抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗可提取核抗原(ENA)均阴性。支气管肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涂片、找真菌均阴性。支气管肺泡灌洗液(BALF)找到白假丝酵母菌；肺吸虫鉴定(-)。BALF细菌培养：α溶血性链球菌。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞各阶段比例增高，总计49%，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症。IgE正常。心脏彩超：未见异常。根据上述检查结果和患者以皮疹、肺内病变、嗜酸粒细胞升高为突出表现，诊断考虑：(1)过敏性疾病：该患者既往对多种食物和药物过敏，肺内病变如由过敏引起，一般会伴有哮喘，但无法仅用过敏来解释疾病全貌，且患者IgE正常。(2)寄生虫病：该病可引起肺部病变和嗜酸粒细胞增多。但患者未去过疫区，无生食鱼、海鲜史，反复查粪便寄生虫(-)。(3)变应性支气管肺曲菌病(ABPA)：该病表现为哮喘、肺内病变、外周血EOS升高和IgE升高；支气管深部分泌物培养、曲霉抗原皮内试验和血清沉淀试验具诊断价值。该患者无哮喘病史，IgE正常，BALF涂片和培养均不支持ABPA。(4)系统性小血管炎变应性肉芽肿病(Churg-Strauss综合征，[CSS)]：该病临床表现为肺部阴影、皮疹、嗜酸粒细胞增多，有神经系统、心脏、副鼻窦受累症状。该患者的临床表现较符合该病，可行皮肤活检进一步证实。(5)肿瘤：慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、嗜酸粒细胞白血病等均可引起肺部和皮肤浸润，但是骨穿结果已基本除外上述疾病。淋巴瘤也可引起发热、皮疹、嗜酸粒细胞增多和肺部浸润，可行皮疹活检、肝脾B超、胸腹CT等检查进一步除外该病。(6)高嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)：该征嗜酸粒细胞增多，有肺部、皮肤受累，该患者需考虑HES的可能。但HES的诊断标准为:(1)EOS绝对数高于1.5×109/L,持续6个月以上或因EOS增加于6个月内死亡;(2)有多系统及多脏器受累的证据;(3)未发现引起嗜酸粒细胞增多的常见原因。该患者病程仅20天，诊断该病为时尚早。皮疹活检病理报告：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围有较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。

【既往病史】 既往史患者幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎；近1个月自感左下肢外侧麻木。否认哮喘病史。对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。
【分析讨论】 患者为青年男性，急性起病，主要表现为皮疹、发热、嗜酸粒细胞增高，双下肺阴影和I型呼衰。患者入院后肺部症状最为突出，次日即行胸部高分辨CT(图2a)，见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合外周血嗜酸粒细胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。入院次日给予病人琥珀酸氢考300mg/d，同时应用左氧氟沙星0.5g/d静滴，患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5L/min条件下，血气pH7.448,PO2273.6mmHg,PCO237.1mmHg,SO295.8%。胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。
【最后确诊】 系统性小血管炎(CSS)。患者经糖皮质激素治疗后症状和影像学改善明显，EOS显著下降。但治疗过程中又出现了新情况，入院后第6天，患者出现左胸轻度疼痛，可自行缓解。心电图无异常；血气(自然)分析：pH7.45,PO277.3mmHg,PCO238.0mmHg,SO296.2%。停用左氧氟沙星，改琥珀酸氢考为**60mgqd。第8天凌晨患者突发左侧胸部剧烈疼痛，吸气时加重，无咳嗽、咯血，给予***50mg、**5mg无好转，当日下午体温上升至38℃，无畏寒。查体：P80次/分R20次/分,BP100/70mmHg。肺部叩诊清音,听诊无明显干湿啰音。查心肌酶正常。复查X线胸片示左侧肋膈角变钝(图1b)。V/Q显像：通气和血流匹配。
【请教】 问题：当患者病情好转时突发胸痛、发热，应考虑哪些原因所致？问题：在治疗效果不甚满意的情况下，还可以行哪些检查进一步明确病因呢？问题：病人肝功能异常原因何在？