主诉

患者女性，34岁
因“下前牙松动4个月，逐渐加重伴无力咀嚼食物”就诊。

现病史

患者既往刷牙时出血较多，偶有自发性出血。2年前左下后牙因松动被拔除。每天刷牙2次，每次持续约1分钟。患者3年前被诊断为糖尿病，未采取有效措施控制血糖，也未复查血糖，就诊当日查空腹血糖为8.28mmol/L。

诊治经过

①在积极控制血糖的同时，予以牙周序列治疗并辅助应用抗生素，从而减轻并控制牙周炎症；②口腔卫生宣教，使患者改变刷牙习惯及方法，从而改善口腔卫生状况；③牙周基础治疗（包括龈上洁治术、龈下刮治术和根面平整术）；④定期复查。

【口腔检查】 口腔卫生状况差，牙石Ⅲ度，软垢大量；下前牙唇侧牙龈鲜红色，龈**球状增生，覆盖部分牙面，可见白色脓点，余牙牙龈色红，龈缘轻中度水肿，质地松软。全口普遍牙周袋深约5~8mm，出血指数3~5，牙周袋内溢脓。下切牙松动Ⅲ度，牙齿浮出，余牙普遍松动Ⅰ~Ⅱ度（图1）。牙片显示下切牙根周区牙槽骨广泛吸收。
【预后】 患者牙周炎症得到良好控制，牙龈呈淡粉色、龈缘菲薄，质地坚韧（图2）。牙周袋变浅至2~5mm，出血指数为1~2。多数牙齿松动度减轻，但下切牙由于治疗不及时，牙槽骨吸收严重，无法保留，拔除后予以义齿修复。
【启示】 近年来糖尿病发病率不断上升，且呈现出低龄化趋势，值得注意的是，我国糖尿病患者牙周炎的检出率、知晓率和控制率均较低。许多研究已经证实，糖尿病与牙周炎存在双向关系：一方面糖尿病是牙周炎的危险因素；另一方面牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢控制具有负面影响。近年来至口腔科就诊的糖尿病患者人数日益增多，很多患者因牙齿明显松动而就诊，此时由于牙周组织破坏严重而导致牙齿不得不被拔除。因此，糖尿病患者牙周炎的早期防止对于血糖控制与生活质量提高具有重要意义。
【吸烟】 糖尿病患者失牙的危险因素在2型糖尿病（T2DM）流行形势日益严峻的今天，饮食治疗仍是T2DM最基本、最重要的干预手段之一，它要求患者进食高纤维、低脂食物，而进食这些食物需要依靠较强大的咀嚼功能，此时牙齿的完整性就显得尤为重要。牙周病是成人失牙的首要原因，既往多项研究提示，吸烟是牙周病的重要危险因素。我院一项入选354例40~79岁男性T2DM患者的研究结果显示，与非吸烟组相比，吸烟组患者失牙均数显著增加（8.7颗对6.0颗），牙列完整率显著降低（5.0%对9.4%），且失牙均数与吸烟指数呈正相关，轻、中、重度吸烟患者失牙均数分别为7.8颗、9.5颗和11.3颗。此外，吸烟组患者口腔卫生水平也明显劣于非吸烟组。由此可见，吸烟导致男性T2DM患者牙周病发病率升高，同时加重了牙周病引起的牙周组织破坏，失牙数量随之增加。吸烟对牙周组织的潜在影响吸烟对牙周组织的影响与糖尿病相似，两者合并会进一步升高牙周病发病率，其潜在机制在于以下方面。●糖尿病引起牙周组织微循环障碍，烟草中的多种有害物质也会对牙周局部组织和血液循环产生不良影响，加重牙龈慢性炎症。微循环障碍还会直接阻碍氧和营养物质的弥散，代谢产物的清除以及免疫防御因子的释放，最终导致组织修复和再生效率下降，加重牙周病变。●吸烟者口内局部菌斑和软垢沉积使牙周病变加重，加之牙石机械性损伤牙龈，为细菌入侵创造了良好条件。此外，吸烟者口内处于缺氧状态，有利于厌氧菌生存；糖尿病也可造成牙周组织缺氧，从而损伤血管内皮，有利于细菌及毒素的侵袭，导致感染发生。●吸烟和糖尿病均可导致骨吸收增加，并产生骨质疏松倾向，造成牙槽骨丧失及其附着水平下降。上述变化影响了牙周组织的正常结构，降低了牙周组织对感染和不良**的抵抗力，进而增加了牙周病易感性。如何管理吸烟的糖尿病患者口腔科医生应与糖尿病专科医生加强合作，共同对吸烟的T2DM患者加强牙周病和失牙风险的宣教，从而有助于减少牙周病发生，减轻牙周病严重程度并降低失牙率，进而改善患者咀嚼功能，增强饮食治疗效果，最终目标在于提高患者生活质量，维护其身体健康。具体建议如下：●控制血糖血糖不稳定患者常存在牙周病炎症程度较重以及临床疗效较差的现象，因此积极控制血糖是治疗基础。●定期牙周维护糖尿病患者应重视口腔卫生，定期进行口腔检查和牙周基础治疗，增加口腔保健常识，积极预防及治疗牙周病，从而减少失牙的发生。●倡导戒烟尤其对于糖尿病病程长、合并症多、血糖控制较差的患者，首先应倡导其戒烟，从而降低吸烟所引发的牙周病发生率。糖尿病患者口腔疾病的治疗原则●糖尿病患者保持口腔卫生尤为重要，有利于减小口腔并发症风险。●口腔并发症风险随血糖水平升高而增大，所以控制血糖是预防并发症和维护口腔健康的关键。当糖化血红蛋白＞8%时，推荐患者在糖尿病专科医生指导下接受降糖治疗。●全面记录病史（或应作为口腔操作中的常规），包括用药情况、血糖控制程度及全身并发症。●血糖控制良好且无并发症的患者可以与其他非糖尿病患者进行相似口腔科处理，但血糖控制不佳的患者需要特殊处理。●在处理糖尿病合并口腔并发症的患者前，口腔科医生应咨询糖尿病专科医生，尤其在考虑进行手术时。●在口腔手术术前、术中和术后应通过血糖仪来检测糖尿病患者血糖水平，以防止发生严重低血糖或酮症酸中毒伴严重高血糖。糖尿病患者常见口腔疾病的诊治要点
【牙周病】 牙周病是最常见的糖尿病口腔并发症。推荐采用非手术清创和四环素治疗。四环素既有抗生素的作用，又可以抑制骨丧失，治疗牙周病具有双重功效。尽可能避免手术，因为糖尿病患者伤口愈合缓慢，且手术可能需要调整用药。此外，糖尿病患者常常难以维持正常饮食，而正常饮食对于避免低血糖和促进愈合是必需的。更值得一提的是，有证据表明，非手术治疗牙周病可降低糖化血红蛋白水平，且控制牙周感染对于1型和2型糖尿病患者的血糖控制均能产生良好影响。
【急性口腔感染】 糖尿病患者易发生急性细菌、病毒或真菌性口腔感染，其发病机制与牙周病相似。良好的血糖控制可减轻急性口腔感染造成的不良影响。对于单纯疱疹病毒感染，可采取治疗或预防性应用抗病毒药物；对于念珠菌病，可应用局部或全身抗真菌药物治疗，但应避免使用含糖量高的抗真菌药物。
【口干】 口干可能由涎腺功能障碍、多尿、潜在代谢或内分泌问题，或使用有口干副作用的药物所造成。口干会增大龋齿、念球菌病、溃疡、脱皮和舌炎风险。局部使用促唾液分泌剂（如无糖口香糖或润喉糖）有助于缓解口干。辅助氟化物漱口有助于减少口干患者发生龋齿。
【灼口综合征】 此病可引起剧烈疼痛或烧灼感，但通常无法检查到病变。病因未明，或与唾液腺功能障碍、念珠菌病或抑郁等神经异常有关。在控制血糖或治疗口干和念珠菌病后，灼口综合征可能得以解决。总之，口腔科医生可以通过控制糖尿病患者牙周情况，推荐其遵循正确的生活方式和口腔保健方法，以及转诊疑似糖尿病患者至糖尿病专科医生处等措施来发挥糖尿病防止作用。由此可见，糖尿病防止离口腔科医生并不遥远，口腔科医生也是糖尿病防止过程中不可或缺的重要环节。