主诉

患者男性，56岁
因“发现血糖升高8年，牙齿松动脱落5年余”入院。

现病史

患者于2003年体检时发现血糖升高，具体数值不详，后在当地医院确诊断为“2型糖尿病”。患者饮食控制不严格，未规律运动，相继服用二甲双胍、格列喹酮等药物，偶测空腹血糖均在9~10mmol/L。自2006年起，患者在刷牙时出现牙龈肿痛、出血，牙齿松动及多颗牙齿相继脱落，未就诊。

查体

口腔查体及血糖控制情况全口卫生状况差，上颌骨残齿6颗，下颌骨残齿7颗。龈缘处可见大量软垢及结石，缺齿处牙龈萎缩（图）。患者查空腹血糖为15.73mmol/L，糖化血红蛋白为12.2%。

诊断结果

2型糖尿病，重度牙周炎，多颗牙齿缺失

【治疗方法】 ①控制血糖：应用胰岛素强化治疗，三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，监测血糖；②与口腔科联系行全口洁治术；③缺失牙修复治疗：根据患者要求安装义齿。
【复诊结果】 2周后复查空腹血糖为6mmol/L，龈缘处软垢及结石减少，准备安装义齿。
【分析讨论】 本病例糖尿病患者牙龈萎缩、牙齿脱落，经内科调整血糖和牙周基础治疗后，牙周炎症状部分缓解。这提醒糖尿病专科医生应加强对糖尿病患者进行口腔健康教育，重视糖尿病合并牙周病的诊治，鼓励患者每年接受全面的口腔检查，一旦出现牙龈红肿、出血等早期牙周病症状应及时就诊，从而最大程度阻止病变发生发展。对于2型糖尿病合并牙周炎的患者，除进行牙周外科手术、龈上洁治术和龈下刮治术等牙周基础治疗来除去感染源外，还应配合良好的血糖控制，这样才有助于糖尿病合并牙周炎的康复。拟行口腔手术的糖尿病患者如何控制血糖？●糖尿病患者口腔疾病的防止需要依靠专职健康管理人员和患者共同实施的综合性糖尿病管理模式。2011年5月4日，由美国科学院举办、美国哥伦比亚大学承办的口腔疾病与糖尿病论坛再次强调了糖尿病专科医生和口腔科医生在防止糖尿病患者口腔疾病方面的重要性。●糖尿病专科医生在进行口腔疾病防止时应做到以下几点：①充分认识糖尿病患者口腔疾病的重要性和紧迫性，让患者了解口腔疾病与糖尿病之间的关系；②进一步明确口腔疾病所引发的炎症反应和高血糖对口腔健康的影响；③对糖尿病患者阐明口腔健康纳入常规健康体检项目的必要性，并采取有效手段筛查口腔疾病，或评估口腔疾病的风险；④一旦发现糖尿病患者出现口腔疾病，在强化降糖前提下，积极联系口腔科医生，及时有效处理病变。防止口腔疾病，糖尿病专科医生能做些什么？●机制牙周炎可通过细胞因子来激活全身免疫反应，从而引起和加重胰岛素抵抗。牙周来源的炎症介质同时也是糖尿病的炎症介质，与血脂、游离脂肪酸和糖基化终末产物相互作用，诱导特定的细胞内途径活化，并在单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、脂肪细胞、肝细胞和肌肉细胞内激活炎症通路，增加胰岛素抵抗，使糖尿病合并牙周炎患者更难获得良好的血糖控制。
【证据】 革兰阴性厌氧菌（牙周炎的主要致病菌）产生的内毒素主要为脂多糖（LPS），其可**肿瘤坏死因子（TNF）α和白介素（IL）1β等细胞因子的合成与分泌，导致血清和局部牙周组织/龈沟液中TNF-α和IL-1β浓度显著升高；对牙周炎患者进行牙周基础治疗后，在局部炎症减轻的同时，患者血清TNF-α和IL-1β浓度也显著下降，提示TNF-α和IL-1β在牙周炎病程中发挥了一定作用。另有研究显示，血糖控制差与细胞因子（尤其是龈沟液中的IL-1β）增加密切相关。此外，2型糖尿病合并牙周炎患者的血清TNF-α水平与牙周炎症破坏、血浆内毒素水平和龈沟液中IL-1β水平相关，且牙周炎严重程度与血清TNF-α水平呈剂量依赖关系，表明牙周炎是升高与胰岛素抵抗相关的细胞因子水平的关键环节。
【更多危害】 牙周疾病与糖尿病并发症直接相关。牙槽骨缺失的糖尿病患者更易出现蛋白尿和心血管并发症（如卒中、短暂性脑缺血发作、心绞痛、心肌梗死和间歇性跛行）。对Pima印第安人的研究显示，罹患牙周炎的患者糖尿病并发症风险较高；另有报道称，合并牙周炎的2型糖尿病患者显性蛋白尿和终末期肾功能衰竭发生率明显升高。此外，重度较轻度牙周炎更易升高糖尿病大血管和微血管病变发生率，且牙周炎控制不佳与糖尿病病情进展同样存在正相关联系。牙周炎对糖尿病患者有何潜在危害？牙周炎可通过细胞因子来激活全身免疫反应，从而引起和加重胰岛素抵抗，成为糖尿病患者血糖控制不佳的危险因素，还会增大并发症风险。口腔疾病的防止会对糖尿病患者的血糖控制与生活质量产生深远影响，糖尿病专科医生应深化认知，积极为患者提供口腔疾病防止的意见与建议。●严重口腔疾病，尤其是牙周炎和严重龋齿等，与其他感染性疾病一样，会加重胰岛素抵抗，造成血糖升高；手术作为一种创伤性疗法，会导致一定程度应激反应，进一步升高血糖水平，从而影响糖尿病患者手术创面愈合。●与其他手术一样，糖尿病患者在接受口腔手术前须进行严密的血糖监测，使餐前和餐后血糖分别≤7.8和10.0mmol/L，方可手术。上述目标值适用于大多数糖尿病患者，但对于部分年轻、病程短、无心血管并发症的患者，在避免发生低血糖的前提下，可将血糖控制在6.1~7.8mmol/L。●控制血糖的方法因人而异。胰岛素不必用于所有拟行口腔手术的患者，除了已应用的患者外，部分血糖较高者，为了尽快控制血糖、达到适合手术的安全水平，可采取短期胰岛素治疗。对于病情轻、无糖尿病并发症的患者，通过口服降糖药将血糖控制在满意范围内，然后予以简单的口腔手术也是安全的。拟行口腔手术的糖尿病患者通常应将餐前和餐后血糖分别控制在7.8和10.0mmol/L以下，可通过口服降糖药来实现，必要时可采用短期胰岛素治疗。